國家中醫(yī)藥管理局辦公室

3.4.5.6.3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 無操作規(guī)范與標準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣0.5分。 1
3.4.5.7醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。（3分） 3.4.5.7.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議。 查閱評審前3年相關資料。 未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣0.5分。 2
3.4.5.7.2按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。 查閱近1年相關資料。 未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。 1

五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。（4分） 查閱本年度人事檔案及相關資料，并實地考查。 未設置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責病案科/室，不得分；未配備相應的設施、設備，扣2分。 4
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分） 3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。 無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。 2.5
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評審前3年相關資料。 3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分） 3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前培訓和住院醫(yī)師三基訓練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。 查閱評審前3年相關資料。 有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。 2.5
3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關資料。 無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。 1.5
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關資料。 無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。 1
3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。 查閱評審前3年相關資料。 未定期對病歷質(zhì)量總結、分析、評價，提出整改措施，不得分。 2
3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分） 3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。 無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不準確，扣1分。 　2.5
3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。 實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。 1.5


第四章 藥事管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分） 4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。 查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分；藥品儲備不符合要求，扣0.5分。 2
4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 查閱相關資料，并實地考查。
無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標示，扣0.5分。 4
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。 無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五�！惫芾恚�扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。 3
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關資料。
無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。
1

4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（8分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 2
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。 查閱上年度相關資料。 無制度，不得分；組織不健全、責任不明確，扣0.5分；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結果，扣0.5分；未對不合理處方進行干預，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分） ★4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 查閱相關資料。 組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分；未開展培訓和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。 未納入考核指標，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。 查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無相關制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；處方不符合要求，每張扣0.2分。 2
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關資料。 每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關資料。 無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）
4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。 查閱相關資料，并抽查2份病歷。

無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。 2
4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 無藥害事件調(diào)查、處理程序，扣2分。 2









第五章 護理質(zhì)量管理（35分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責及工作規(guī)范，落實責任制護理措施。（6分） 5.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理。各層次護理管理崗位職責明確并實行考核。 查閱相關資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責不明確，扣1分；未對各層次護理管理者進行考核，扣0.5分。 2.5
5.1.2逐步建立護理垂直管理體系，有相關工作方案。 查閱相關資料。
無逐步建立護理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1.5
5.1.3實施護理人員分級管理，制定并落實分級護理崗位職責，護理人員知曉本崗位的職責要求。 查閱相關資料，并現(xiàn)場考核2名護士。 未實施分級管理或無崗位職責，不得分;護士不知曉本崗位職責，每人扣0.5分。 2
5.2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。（4分） 5.2.1有護理單元護理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關資料，并實地考查。 無配置原則，或每位護理人員平均負責病人數(shù)＞10人，不得分；護理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關資料。 無各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無執(zhí)行方案，不得分。 2
5.3根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。（10分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。 查閱相關資料，并考核2名護士。 無分級護理制度,不得分；不掌握分級護理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對分級護理落實情況進行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關資料，并實地考查。 未進行定期檢查或無記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 3
5.3.3主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評價、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 3
5.4實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服務，優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（10分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 無規(guī)劃目標及實施方案，或無保障制度和措施及考評激勵機制，不得分；措施未落實，每項扣1分。 3
5.4.2優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率≥30%。 查閱相關材料，并實地考查。 ＜30%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。 查閱相關資料，并現(xiàn)場考核3名護士。 無實施方案，不得分；護理人員未掌握相關的知識，未結合患者實際情況實施護理，每人扣0.5分。
3
5.4.4有危重患者護理常規(guī)，護理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關資料，并查看1名危重患者護理情況。 無常規(guī),不得分；護理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護士掌握基本護理技術（如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場考核2名護士，每人考核1項記錄。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術室、消毒供應中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。（5分） 5.5.1建立手術室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關資料，并現(xiàn)場考查。 無制度、崗位職責及操作常規(guī)，不得分；未進行考核，扣1分；記錄不完整，扣1分。 3
5.5.2消毒供應中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程，有護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 查閱相關資料。
無相關制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。

2



第六章 醫(yī)院管理（40分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1依法開展執(zhí)業(yè)活動。
（7分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，未能及時完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務的診療項目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗，不得分。 2
6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 查閱相關資料。 　未根據(jù)《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開展診療活動，或開展的診療活動不符合國家相關法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無醫(yī)療技術準入及監(jiān)督管理的相關制度，或評審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件或一級主責以上醫(yī)療事故，不得分。 2.5
★6.1.3由具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，抽查5名專業(yè)技術人員資料進行現(xiàn)場核準。 未制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術人員從事診療活動，不得分;衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分。 2.5
6.2加強醫(yī)院信息化建設，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。（7分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設列入醫(yī)院建設的總體目標，并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。 查閱評審前3年相關資料，抽查計劃中2項措施的落實情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計劃，不得分；措施未落實，每項扣0.5分。 1
6.2.2成立院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設配套的相關管理制度。 查閱相關資料。 未成立領導小組，扣0.3分；領導小組未定期召開信息化建設會議，扣0.3分；無信息管理專職機構或?qū)Ｈ素撠煟��?.3分；未制定相關管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機制，扣0.3分。 2
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關標準和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。 實地考查。
信息化建設不符合標準和規(guī)范，扣1分；無醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，扣1分；有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，無逐步完善的計劃和措施，扣0.5分。 2
6.2.4實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統(tǒng)運行維護。 查閱相關資料，并實地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案，扣0.3分；未實行權限分級管理，扣0.3分；無安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國家信息安全等級保護制度措施未落實，扣0.3分；無信息系統(tǒng)運行維護相關記錄，扣0.3分。 2
6.3加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。（9分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追究制度。 查閱相關資料。 未建立決策機制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責任追究制度，扣1分。 3
6.3.2實行成本核算，降低運行成本。 查閱上年度相關資料。 未制定成本核算制度、實施方案和流程，不得分；未設置專（兼）職成本核算員，扣0.5分；未建立科室成本核算，扣0.5分。 2
6.3.3全面落實價格公示制度，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。 查閱相關資料，并實地考查。 未建立價格公示制度，扣1分；價格公示未及時更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無價格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無收費投訴記錄，扣0.5分。 2
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。 查閱上年度相關資料，抽查藥品和高值耗材招標采購的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無主管部門對招標采購進行全程管理，扣0.5分。 2
6.4成立醫(yī)學裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學裝備管理制度。（9分） 6.4.1成立醫(yī)學裝備管理部門，制定人員崗位職責、工作制度和設備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關資料，抽查2份評審周期內(nèi)50萬元以上大型設備購置計劃、論證和審批程序的相關資料；抽查2個重點科室重點設備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學裝備管理部門，扣1分；未制定相關工作制度與崗位職責，扣0.5分；無管理部門會議記錄，扣0.5分；抽查設備相關資料不符合要求，每項扣0.5分。 3
6.4.2按照《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。 查閱相關資料，抽查2種大型設備（CT、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關資料。 未制定醫(yī)學裝備購置論證相關制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1.5
6.4.3建立醫(yī)院保障設備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應急調(diào)配機制。 查閱相關資料。 未制定保障設備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對醫(yī)學裝備實行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應急調(diào)配機制，扣0.5分。 1.5
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備始終保持在待用狀態(tài)。 實地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設備未保持在待用狀態(tài)，或無急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。 查閱評審前3年相關資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關不良事件監(jiān)測與報告制度與程序，扣0.5分；無監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，扣0.5分。 1
6.5實行院務公開，積極開展醫(yī)院社會評價。（8分） 6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評審前3年相關資料。 “三重一大”事項未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權限和規(guī)定報批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會及患者公開信息。 查閱上年度相關資料，并實地考查。
未制定醫(yī)院信息公開工作制度與程序，扣0.5分；無院務公開領導小組會議記錄，扣0.5分；未公開信息，扣0.5分。 2
6.5.3按照國家有關規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作。 查閱上年度相關資料，并實地考查。 未開展院務公開工作，不得分；院務公開內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無院務公開投訴信箱，扣0.5分。 2
6.5.4動員廣大職工充分行使民主權力，積極參與院務公開。 查閱上年度相關資料。 無職工參與院務公開，不得分；無院務公開的相關記錄，扣0.5分；無職代會民主評議領導的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。 查閱評審前3年相關資料。 未制定患者滿意度測評指標體系，或未開展患者滿意度測評，不得分；未定期開展（至少每年一次），扣0.5分；未對社會評價活動結果進行分析和反饋，或無改進措施，扣0.5分。 1




二級中西醫(yī)結合醫(yī)院評審標準實施細則（2013年版）

總體說明：
一、本細則所有指標均為必查指標，適用于所有二級公立中西醫(yī)結合醫(yī)院，民營中西醫(yī)結合醫(yī)院參照執(zhí)行。
二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中西醫(yī)結合臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標，列為“核心指標”（以★標示），具備否決作用。
三、對于醫(yī)院不存在相應情況的個別指標，指標得分在對應部分進行折算。如醫(yī)院無毒性中藥飲片和按麻醉藥品管理的中藥飲片，則指標5.3.4的“2分”扣除，第五章“中藥藥事管理”部分總分為78分，最后得分再按照80分進行折算。
四、本細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 中西醫(yī)結合服務功能（650分）

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施（50分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1依據(jù)功能與任務，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中西醫(yī)結合臨床療效。（3分） 查閱相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結合為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣2分；發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢的措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（12分） 1.2.1醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導思想，有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。 查閱評審前3年相關資料。 醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2有發(fā)展中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點專科、學科和加強中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評審前3年相關資料。 無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分，措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.3醫(yī)院對影響中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高中西醫(yī)結合臨床療效的關鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項具體措施的落實情況。 未定期開展調(diào)研分析或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。 3
1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。 查閱評審前3年相關資料。 未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。 4
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效作為重要指標。
（13分） 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的鼓勵和考核制度。 查閱相關資料，并訪談有關人員。 未制定發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的相關指標。 科室綜合考核目標中無中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效指標，不得分；已建立，未實施，扣3分。 6
1.3.3醫(yī)院實行績效考核管理,將發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。 未實行績效考核管理，或考核結果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 5
1.4積極開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合對口支援工作，并制定鼓勵措施。（22分） 1.4.1將對口支援基層醫(yī)療機構的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，并有相關鼓勵措施。 查閱上年度相關資料。 未納入院長目標責任制或未納入醫(yī)院年度工作計劃，不得分；無確定的對口支援單位，扣2分；無鼓勵措施，扣2分。 4
1.4.2醫(yī)院有專門部門和專人負責對基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合業(yè)務指導。 查閱相關資料，訪談基層指導科負責人。 無專門部門或?qū)Ｈ素撠�，�?分；相關人員不熟悉基層指導工作，扣1分。 2
1.4.3開展中醫(yī)適宜技術推廣、人員交流等中醫(yī)、中西醫(yī)結合對口支援工作。 查閱評審前3年相關資料，并訪談有關人員。 未開展中醫(yī)、中西醫(yī)結合對口支援工作，不得分；未開展中醫(yī)適宜技術推廣工作，扣1.5分；未開展人員交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每項扣1分）。 3
1.4.4 按照國家中醫(yī)藥管理局要求建立中醫(yī)藥視頻平臺，能參加國家中醫(yī)藥管理局組織召開的視頻會議、交流與培訓等工作。 實地考查，查閱參加培訓人員登記表，抽查2名相關人員培訓內(nèi)容知曉情況。 未建立視頻平臺，不得分；未按要求參加國家視頻會議、交流與培訓活動，扣5分；不知曉培訓內(nèi)容，每人扣2分。 8
1.4.5 按照國家中醫(yī)藥管理局要求，建立遠程會診平臺，并開展會診工作。 實地考察，查閱會診患者登記表。 未建立遠程會診平臺，不得分；未開展會診工作，扣3分。 5


第二章 隊伍建設（95 分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1.參照執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關要求。（50分） ★2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 　10
2.1.2中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例≥40%。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準1個百分點，扣1分。 6
2.1.3護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識和技能崗位培訓（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.4每個臨床科室中（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外），中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%。 每個臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.5院級領導中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員的比例≥60%。 每低于標準10個百分點，扣1分。 3
2.1.6醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。科主任經(jīng)過中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.7醫(yī)院醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合專業(yè)技術人員的比例≥60%。 查閱上年度人事檔案及相關證明材料。 每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.1.8臨床科室負責人中中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結合人員比例≥60%。 每低于標準1個百分點，扣1分。 5
2.1.9臨床科室負責人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應有具備高級專業(yè)技術職務任職資格、從事相關專業(yè)工作6年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員。 每個科室負責人不符合要求，扣1分。 4
2.2制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。（16分） 2.2.1制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人員隊伍建設規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關內(nèi)容。 查閱相關資料，并抽查1項措施的落實情況。 無人員隊伍建設規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關內(nèi)容，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人員結構、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人才隊伍建設的具體措施，并落實。 查閱上年度工作計劃，并抽查1項措施的落實情況。 年度工作計劃中無相關措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.2.3醫(yī)院有重點�？疲▽W科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。 查閱相關資料，并訪談相關人員。 無選拔與激勵機制，不得分；未組織實施，扣2分。 4
2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。 查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。 未制定師承教育計劃和具體措施，不得分；措施未落實，扣2分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。 4
2.3認真開展各級各類專業(yè)技術人員考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（29分） 2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關資料。 未定期考核，不得分；業(yè)務水平測評不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2名醫(yī)師的培訓檔案。 未開展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓或院內(nèi)輪轉等院內(nèi)住院醫(yī)師培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣1 分。 3
2.3.3開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合專業(yè)技術人員“三基”培訓。 未開展培訓，不得分；未按計劃和要求培訓，每人扣2分。 5
2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。 查閱上年度相關資料。 每低于標準5個百分點，扣1分。 4
2.3.5開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓并考核。 查閱相關資料，現(xiàn)場考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人。 未開展培訓，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術人員技術檔案，考評記錄完整。 抽查2名中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的個人技術考評檔案。 未建立個人技術考評檔案或考評無中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。 5
注：中西醫(yī)結合人員是指具備以下條件之一者：
　�、倬哂兄嗅t(yī)類別中西醫(yī)結合專業(yè)醫(yī)師資格。
　�、诰哂兄形麽t(yī)結合專業(yè)技術職務任職資格。
③臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時具有中醫(yī)或中西醫(yī)結合專業(yè)的學歷或?qū)W位；或系統(tǒng)學習中醫(yī)（西學中班）一年以上并取得結業(yè)證書；或入選地市級以上中醫(yī)或中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)項目并結業(yè)。
　�、芫哂兄嗅t(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格，同時具有中西醫(yī)結合專業(yè)或臨床專業(yè)的學歷或?qū)W位。

第三章 臨床科室建設（170分）

評價指標 評價方法 評分細則 　分值
3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，科室命名符合有關規(guī)定。（21分） 3.１.1臨床科室≥6個(內(nèi)科、外科等)，醫(yī)技科室≥5個（藥劑科、檢驗科、放射科、病理科、消毒供應室）。 查閱相關資料，并實地考查。 每少1個科室，不得分。 8
3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結合”、“西醫(yī)”字樣。 實地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 10
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽稱號。 不符合要求，不得分。 3
3.2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求加強科室建設與管理。（27分）
3.2.1門診、病房、急診的設置、設施符合相關要求。 實地考查。 門診、病房、急診設置與設施不符合要求，每個區(qū)域扣 2 分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人員結構合理，科室主任、護士長、學術帶頭人或?qū)W科帶頭人、學術繼承人配備滿足科室建設與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 人員結構不合理，扣2分；不符合要求，每人扣1分。 4
3.2.3按照相關要求開展中醫(yī)特色服務項目。 查閱相關資料，并實地考查。 開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達到要求，每少1項，扣0.5分。 4
3.2.4上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記錄，每份病歷扣1分。 5
3.2.5及時開展病例討論，提高中西醫(yī)結合診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開展病例討論，不得分；病例討論中無中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。 5
3.2.6三級醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達到相關要求。 查閱相關資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。 4
3.3制定并實施本科常見病及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效及中西醫(yī)結合特色進行年度分析、總結和評估，并制定改進措施（21分）
★3.3.1制定至少2個以上常見病及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其他相關資料。 無中西醫(yī)結合診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種，扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實際和特色，每個病種，扣0.5分。 4
3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。 科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5
3.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷，扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 4
3.3.4每年對診療方案實施情況及中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的中西醫(yī)結合療效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審前3年相關資料。 未對中西醫(yī)結合優(yōu)勢病種的療效與特色進行定期分析、總結和評估，每個病種扣1分，總結、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。 4
3.3.5手術科室制定至少1個常見病種圍手術期中西醫(yī)結合診療方案，手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關資料，抽查5份手術病歷。 未制定圍手術期中西醫(yī)結合診療方案，不得分；手術病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣1分 4
3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。（13分） 3.4.1醫(yī)院至少2個以上科室實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實施方案。 查閱相關資料（每個科室1個病種）。 未制定中醫(yī)臨床路徑實施方案，每個科室扣2分。 4
3.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。 現(xiàn)場訪談2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（每個科室1人）。 未掌握本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，每人扣2.5分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 5
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應用。 每個科室抽查2份運行或歸檔病歷。 無臨床路徑表單，每份病歷扣1分；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案，每份病歷扣1分。 4
3.5執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中藥處方格式及書寫符合相關規(guī)定。（25分） 3.5.1入院記錄四診資料完整。 抽查近1年10份歸檔病歷。 四診資料不完整，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 中醫(yī)方藥記錄格式及書寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.5中藥處方格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。 抽查近1年20張門診飲片處方。 處方格式及書寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.3分。 5
3.6嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應用指導原則》。（12分） 3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔病歷。 使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方。 無病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。 4
3.6.3門診中成藥使用劑量、用法正確。 劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。 4
3.7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結合人員掌握中醫(yī)基礎理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。（9分）
現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（科室負責人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。 科室負責人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。 9
3.8按有關要求，合理配置、應用中醫(yī)診療設備。（10分） 查閱設備清單，并抽查3種設備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。 中醫(yī)診療設備配置未達6類，每少一類，扣1分；未達15種，每少一種，扣1分；設備未使用，每種扣2分。 10
3.9開展中醫(yī)診療技術項目和中醫(yī)綜合治療。（19分） 3.9.1開展中醫(yī)醫(yī)療技術項目≥30種。 查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術項目清單。 每少1項，扣0.5分。 10
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術治療人次占醫(yī)院門診總人次的比例≥7%。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復科等以非藥物中醫(yī)技術治療為主的科室的門診人次。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 5
3.9.3至少一個病區(qū)設立中醫(yī)綜合治療室，門診設立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 實地考查。 病區(qū)未設立中醫(yī)綜合治療室，扣2分；門診未設立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)、中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。（13分）
3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑≥4種。
查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。 無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分）。 4
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。 每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分。 7
3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥30%。 每低于標準1個百分點，扣0.5分。 2



第四章 重點�？平ㄔO(100分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
4.1地市以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點�？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，�？拼参�、設備、人員、技術及業(yè)務達到規(guī)定要求。（33分） 4.1.1地市級以上中醫(yī)、中西醫(yī)結合重點�？疲▽２。�≥2個。 查閱相關資料，實地考查。 每少1個，扣2分。 4
4.1.2�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥20張。 �？拼参粩�(shù)＜20張，每低10%，扣1分。 4
4.1.3按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》要求配備中醫(yī)診療設備，診療設備滿足臨床工作需要。 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設備配置標準》配備中醫(yī)診療設備，不得分；診療設備不能滿足臨床工作需要，扣3分。 5
4.1.4中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；�？茖W術帶頭人在學術團體任職。 查閱相關資料。 中醫(yī)類別中醫(yī)和中西醫(yī)結合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標準5個百分點，扣1分；學術帶頭人不符合要求，扣1分。 4
4.1.5�？圃\斷水平和中西醫(yī)結合療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準確率達到90%。 查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。 每低于5個百分點，扣2分。
　 6
4.1.6中西醫(yī)結合治療比例總體不低于70%，優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療比例不低于80%。 查閱上年度統(tǒng)計資料。 中西醫(yī)結合治療比例＜70%，扣2分；優(yōu)勢病種中西醫(yī)結合治療比例＜80%，每個病種扣1分。 6
4.1.7�？品�務量在相應級別中醫(yī)、中西醫(yī)結合同專業(yè)科室中領先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評審前3年統(tǒng)計資料。 門診量未逐年增加，扣2分；出院人數(shù)未逐年增加，扣2分。 4
4.2制定并實施�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢及提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢。（17分） 4.2.1按照要求制定�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關資料。 未制定�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，不得分，�？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.2制定年度重點專科工作計劃，內(nèi)容應包括實施中西醫(yī)結合診療方案、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結合人才培養(yǎng)等。 查閱評審前3年相關資料。 未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.3制定本專科發(fā)揮中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢和提高中西醫(yī)結合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。 查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。 4
4.2.4確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢，中西醫(yī)結合臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。 查閱相關資料。 未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中西醫(yī)結合特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 5
4.3．制定并實施本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種的中西醫(yī)結合診療方案，定期對中西醫(yī)結合治療方法的臨床療效進行評價。（28分） ★4.3.1制定本�？苾�(yōu)勢病種和常見病種中西醫(yī)結合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。 查閱2個病種診療方案及其它相關資料。 未制定中西醫(yī)結合診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣4分；中西醫(yī)結合診療方案未反映本專科特色，每個病種扣2分，反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分。 8
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。 現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員（含科室負責人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種。 科室負責人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應用。 抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。 未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中西醫(yī)結合臨床療效進行分析、總結和評價，中西醫(yī)結合療效評價客觀、科學。 查閱評審前3年相關資料。 未對診療方案實施情況和中西醫(yī)結合臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結、評價不到位，每個病歷扣0.5分；中西醫(yī)結合療效評價不客觀，每個病種扣0.5分。 8
4.4開展本專科臨床經(jīng)驗整理與應用，加強名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)�？茖W術繼承人。（12分） 4.4.1有本�？茖W術經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術繼承人。 查閱評審前3年相關資料，并現(xiàn)場考核學術繼承人。 未開展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣2分；學術繼承人不明確，扣2分。 　4
4.4.2�？茖W術繼承人掌握名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗。 學術繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家學術經(jīng)驗，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣2分。 　4
4.4.3名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家的學術思想及實踐經(jīng)驗在專科臨床中得到應用。 查閱相關資料，檢查代表性2份病歷。 不能提供應用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結合專家的學術思想及實踐經(jīng)驗應用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 　4
4.5開展�？圃\療技術及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（10分） 4.5.1至少有3項�？萍夹g及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應用。 查閱相關資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。 �？萍夹g及特色療法每少一項，扣2分；操作規(guī)范不具體，每項扣1分；未在臨床應用，每項扣1分。 4
4.5.2醫(yī)師熟練掌握本專科技術及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.5.3制定�？浦兴幹苿┭芯坑媱澆�實施。 無計劃，不得分；未實施，扣1分。 2

第五章 中藥藥事管理(80分)

評價指標 評價方法 評分細則 分值
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
5.2中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
（26分） 5.2.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉庫、中藥煎藥室。 實地考查。 每少1個部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2中藥房應當遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少一種扣0.5分。 3
5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥80平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 中藥飲片調(diào)劑室面積低于80平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于40平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣1分。 5
5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。 設備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，酌情扣分。 3
5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地考查。 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務不相適應，酌情扣分。 3
5.2.6中藥房負責人中，應當有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明資料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格(小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格)。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業(yè)人員或經(jīng)培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明資料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。 查閱審查前2年相關資料。 無培訓制度和培訓計劃，不得分；有培訓計劃，未實施，扣1分。 2
5.3嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（19分） ★5.3.1建立中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規(guī)定，供應商資質(zhì)齊全并對其定期評估。 查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。 無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1.5分；評估記錄不完整，扣1.5分。 5
5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。 查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣2分；記錄不完整，扣2分。 4
5.3.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護。 查閱相關資料，并實地考查。

中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。 查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。 2
5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內(nèi)。 查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。 無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（3分） 查閱相關資料，實地考查。 小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。 3
5.5嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》。
（17分） 5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。 無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。 布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 3
5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。 3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。 2
5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣1分。 4
5.6嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分） 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。 中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。 3
5.7臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（10分） 5.7.1醫(yī)院配備有負責臨床藥學工作的藥師，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。 查閱相關資料，并實地考查。 無負責臨床藥學工作的藥師，扣2分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 2
5.7.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。 查閱相關資料并抽查2份病歷。 無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。 2
5.7.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導等行為。 查看評審前3年相關資料。 未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。 3
5.7.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。 查看評審前3年相關資料。 未開展宣傳與教育，不得分。 3




　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第六章 中醫(yī)護理（ 60 分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。（22分） 6.1.1制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。 查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。 無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。 3
6.1.2明確護理管理部門的中醫(yī)護理管理職能和管理人員職責。 查閱相關資料。 護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、護士長的職責不明確，每人扣0.5分。 2
6.1.3病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例達到0.4:1的要求。 實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。 病房護理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 　3
6.1.4制定護理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓內(nèi)容與學時要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。 無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣0.5分；培訓內(nèi)容與學時不符合要求，每份技術檔案扣0.5分。 4
★6.1.5積極開展中醫(yī)護理技術操作，科室開展中醫(yī)護理技術項目不少于2項。 抽查2個科室，查閱相關資料并實地考查。 醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1分。 4
6.1.6開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作。 查閱上年度相關資料。 未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。 3
6.1.7建立護理與醫(yī)務、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少每年1次）召開會議。 查閱相關資料。 無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。 3
6.2執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。（17分） 6.2.1制定中醫(yī)護理常規(guī)并組織實施。 現(xiàn)場抽查2個病區(qū)的相關資料。 中醫(yī)護理常規(guī)少于2個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。 6
6.2.2積極開展�？浦嗅t(yī)特色護理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。 抽查1個病區(qū)，查閱相關資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。 未開展�？浦嗅t(yī)特色護理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，扣3分。 7
6.2.3在入院評估等資料中，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。 抽查2份相關記錄，并實地考查。 未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。 4
6.3護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。（2１分） 6.3.1護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)。 現(xiàn)場考核2名護士（含1名護士長）。 護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3.5分，護士未掌握，扣2.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 6
6.3.2護士掌握中醫(yī)護理技術操作。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分≥85但<90分，每人扣1分；≥80但<85分，每人扣3 分；<80分，每人扣5分。 9
6.3.3護士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導。 現(xiàn)場考核2名護士。 護士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣 0.5分，最多扣2分。） 6


第七章 文化建設（55分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。（6分） 7.1.1貫徹執(zhí)行《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。 查閱相關資料。 無相關會議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設方案并組織實施。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 未制定實施方案，不得分；措施未落實，每項扣1.5分。 3
7.2醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（10分） 7.2.1醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價值觀念。 查閱相關資料，并實地考查。 無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分，扣1分。 3
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中西醫(yī)結合事業(yè)、提供中西醫(yī)結合服務的總體定位。 無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣1.5分；體現(xiàn)不充分,扣1分。 3
7.2.3院訓體現(xiàn)中西醫(yī)結合醫(yī)院的宗旨。 無院訓或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,扣1.5 分。 4
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。（22分） 7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。 現(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結合人員。 診療行為不規(guī)范，每人扣3分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。 9
7.3.2醫(yī)院員工言語儀表規(guī)范。 現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務人員、醫(yī)技人員、門診服務臺人員各1名）。 醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣2分。 6
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。 查閱相關資料。 無特定禮儀，不得分。 3
7.3.4制定體現(xiàn)中西醫(yī)結合醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手冊》并開展培訓。 查閱相關資料。 未制定相關規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中西醫(yī)結合醫(yī)院特點，扣2分；未開展培訓，扣2分。 4
7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中西醫(yī)結合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。（17分） 7.4.1庭院建設體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 實地考查。 庭院建設未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識，并與所在科室的中西醫(yī)結合特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合知識，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣1分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關知識，扣3分；宣傳不充分，扣1分。 12


第八章 “治未病”服務（40分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
8.1為發(fā)展“治未病”服務提供支撐。（6分） 8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標。 查閱相關資料。 醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標不明確，扣1.5分。 3
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。 查閱相關資料，并抽查2項措施的落實情況。 醫(yī)院未制定開展“治未病”服務的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣1分；部分落實，每項扣0.5分。 3
8.2按照要求，合理設置和建設“治未病”服務平臺。（17分） 8.2.1具有提供“治未病”服務的平臺，具備健康狀態(tài)辨識、風險評估、健康咨詢與指導、健康干預等功能。 查閱相關資料，實地考查。 無“治未病”服務提供平臺，功能不滿足，不得分。 4
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應當有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 醫(yī)護人員配備不足4人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，酌情扣分。 5
8.2.3設備配置滿足“治未病”服務需要。 查閱科室設備清單，并實地考查。 設備配置不能滿足“治未病”服務需要，酌情扣分。 4
8.2.4建立有關工作制度、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。 查閱相關資料。 檢查無工作制度，扣1分；無服務規(guī)范，扣1分；無技術操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務規(guī)范不全，每項扣0.5分；技術操作規(guī)范不全，扣1分。 4
8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務。（10分） 8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務，服務流程合理。 查閱相關材料，并實地考查。 未提供服務，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。 2
8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫。 未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 3
8.3.3開展中醫(yī)體檢和評估。 查閱相關材料，并實地考查。 未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。 2
8.3.4提供“治未病”干預服務（包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等）。 未提供中醫(yī)干預服務，不得分；服務不到位，扣2分。 3
8.4積極應用“治未病”服務技術，技術應用符合相關規(guī)范。（7分） 8.4.1積極應用“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣 1分。 4
8.4.2技術應用符合相關規(guī)范。 技術應用不規(guī)范，每項扣1分。 3

第二部分 綜合服務功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務（40分）

一、醫(yī)院設置、功能和任務（7分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.1.1堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（4分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務堅持“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。 查閱相關資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 2
1.1.1.2參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。
　　 未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。
　　 2

★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施符合二級中西醫(yī)結合醫(yī)院基本標準。（3分） 查閱相關資料。 不符合要求，不得分。 3






二、醫(yī)院服務（17分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（9分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。有保護患者的隱私設施和管理措施。 查閱相關資料，并實地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項扣0.3分；無保護患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準. 查閱相關資料，并實地考查。 無支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，扣1分；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，每項扣0.5分 。 2
1.2.1.3開展雙向轉診,有完善的工作制度和流程。 未制定雙向轉診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
1.2.1.4醫(yī)院掛號、繳費、取藥、候診秩序良好。 實地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.5評審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。 查閱相關資料。 未呈下降趨勢，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（3分） 1.2.2.1加強急診工作，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。 查閱相關資料，并實地考查。
首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分； 1
1.2.2.2建立住院和手術的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定。 未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點病種服務流程與規(guī)范，扣0.5分；無急危重癥優(yōu)先診治的相關規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內(nèi)進行急診會診。
查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，不得分；需急診會診患者在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級科室或?qū)�業(yè)組）�？茣�診的比例未達到95%以上，扣0.5分。 1
1.2.3維護患者合法權益，加強投訴管理。（3分） 1.2.3.1公開醫(yī)療價格收費標準，公開基本醫(yī)療保障支付項目。 查閱相關資料，并實地考查。 未公開醫(yī)療價格收費標準，扣0.5分；未公開基本醫(yī)療保障支付項目，扣0.5分。 1
1.2.3.2建立相關制度，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。尊重患者的民族習慣及宗教信仰。 查閱相關資料。 無制度，不得分；制度不完善，扣0.5分。
1
1.2.3.3實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。 查閱相關資料，并實地考查。 未實行“首訴負責制”，扣0.5分；無專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點及方式，扣0.3分；無處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。（1.5分） 實地考查。 不能提供相關服務，每項扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關資料，并實地考查。 無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 0.5






三、應急管理（9分）
評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分） 查閱相關資料。 無專門部門負責傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド�，�?.5分。 2
1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關資料。 應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負責應急管理工作，醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。 無主管職能部門負責應急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責人具體職責與任務，扣0.2分；不知曉相關職責，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。 查閱相關資料。 無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍。 無應急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分） 查閱相關資料。 無應急指揮系統(tǒng)或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預案，扣0.5分；未明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能。 查閱相關資料，并訪談3名醫(yī)務人員。
無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預案應急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開展各類突發(fā)事件預案應急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5

四、臨床醫(yī)學教育及科研（7分）

評審指標 評審方法 評審細則 分值
1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（2分） 查閱相關資料，并實地考查。 未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合人才的指令性任務，扣1分；無相關制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。； 2
1.4.2承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的中醫(yī)、中西醫(yī)結合臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)中醫(yī)、中西醫(yī)結合全科醫(yī)師培養(yǎng)任務。（2分） 查閱相關資料。 未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學任務或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓任務，扣1分；無專（兼）職人員負責教學管理工作，扣1分。 2
1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作。（1分） 查閱相關資料。 無制度保障衛(wèi)生技術人員的繼續(xù)醫(yī)學教育工作，不得分。 1
1.4.4有鼓勵醫(yī)務人員參與中醫(yī)藥、中西醫(yī)結合科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設施。（2分） 查閱相關資料。 無制度和辦法，扣1分，未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應的科研條件與設施，扣0.5分。 2





第二章 患者安全（30分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
2.1確立查對制度，識別患者身份。（11分）
2.1.1對就診患者施行唯一標識（醫(yī)�？�、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、病歷號、床號等核對患者身份（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等）。 無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。 4
2.1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。 查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。 無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。 3
2.1.4使用“腕帶”作為識別患者身份標識。 抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。 未使用“腕帶”，每人扣1分。 1
2.2確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。（6分） ★2.2.1建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。 查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場考查。 未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手術部位識別標示制度與可執(zhí)行的工作流程，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫(yī)生。 未制定相關制度與工作流程，或無規(guī)范、統(tǒng)一的標記或無規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。 查閱相關資料，并訪談醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員各1人。 無制度與工作流程，或無醫(yī)院“危急值”項目表，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫(yī)護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內(nèi)容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。 抽查5項“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。 “危急值”處理記錄不符合要求，每項扣0.5分。 3
2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和工作流程。 查閱評審前3年相關資料，現(xiàn)場訪談2名醫(yī)師。 無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。 查閱相關資料。 無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。 查閱相關資料，現(xiàn)場訪談2名護士。 無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2


第三章 醫(yī)療質(zhì)量（170分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分） 查閱評審前3年相關資料。 未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質(zhì)量管理小組，扣1分。 3
3.1.2合理設置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分） 查閱評審前3年相關資料。
無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分，各質(zhì)量管理相關小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關問題，每個扣0.3分。 3
3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）
查閱評審前3年相關資料。 無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。 4







二、醫(yī)療技術管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術服務，有指定部門負責醫(yī)療技術管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分） 查閱評審前3年相關資料，并實地考查。 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。 7
3.2.2醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。（3分） 查閱相關資料。 無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術，一類技術未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術未提交年度臨床應用情況報告，每項技術扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術管理檔案，每項技術扣0.3分。 3
3.2.3制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。（5分） 3.2.3.1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。 查閱相關資料。 無預警機制和處置預案，不得分。 2
3.2.3.2制定新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。 無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術檔案資料不完整，扣1分。 3



三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理（20分）
評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）
3.3.1.1.1符合《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。 查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業(yè)項目。 未集中設置、統(tǒng)一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級醫(yī)院提供服務或多院聯(lián)合開展服務，但應簽署醫(yī)院之間的委托服務協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。 查閱相關資料，并實地考查。 臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，扣0.5分；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。 實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。 不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求，每項扣0.5分。 2
3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標準的要求。 查閱相關資料，并實地考查。 檢驗項目不符合衛(wèi)生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準品不符合法規(guī)規(guī)定的標準，不得分。 1
3.3.1.2有實驗室安全程序，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分） 3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。 查閱相關資料。 無制度和流程，或無安全記錄，不得分。未開展安全培訓，扣0.5分。 1
3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查閱相關資料，并實地考查。 分區(qū)不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3實驗室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。 查閱相關資料，并實地考查。
實驗室設施、個人防護不符合要求或未制定應急預案，不得分；警示標識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣0.5分。 2
3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 查閱相關資料。 無消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5實驗室化學危險品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無化學危險品管理制度或未落實、實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動。（1分） 查閱相關資料。 資質(zhì)不符合要求，每人扣0.2分；。 1
3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（5分） 查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。 未開展室內(nèi)質(zhì)控或未參加室間比對或室間質(zhì)評工作，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規(guī)項目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告，微生物常規(guī)項目≤4個工作日）出具報告，每份扣0.5分；報告格式不規(guī)范，每份扣0.2分；檢驗報告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有POCT（床邊檢驗）項目均應開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。（2分） 查閱評審前3年相關資料。 無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質(zhì)量控制指標，扣1分；無POCT（床邊檢驗）項目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項扣0.5分；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正，扣0.5分。POCT（床邊檢驗）項目應未開展院內(nèi)比對扣0.5分 2



（二）醫(yī)學影像質(zhì)量管理（20分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.3.2.1醫(yī)學影像（放射、超聲、CT等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分） 3.3.2.1.1醫(yī)學影像科通過醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。 查閱相關資料，并實地考查。 未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。 3
3.3.2.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務配備醫(yī)療技術人員，人員梯隊結構合理。 查閱本年度人事檔案。 醫(yī)師、技術人員和護士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格，扣0.5分；其他人員資質(zhì)不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.2.1.3科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 查閱相關資料，并實地考查。 科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，扣0.5分；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程，扣0.5分。 1
3.3.2.2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作規(guī)范，保護患者隱私；實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（5分） 3.3.2.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，落實崗位職責，開展質(zhì)量控制。 查閱相關資料，并訪談1名員工。 無規(guī)章制度和技術操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。 2
3.3.2.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能，并符合有關標準與要求。 查閱相關資料，并實地考查。 無定期校正和維護記錄，扣0.5分；設備運行完好率＜95%，扣0.5分。 2
3.3.2.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。 查閱相關資料，并實地考查。 未開展，不得分。無評價結果與改進措施扣1分 1
3.3.2.3提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度并落實。（5分） 3.3.2.3.1醫(yī)學影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。 抽查近1年X線影像、超聲檢查、各5份報告。 出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，每份扣0.2分；未執(zhí)行審核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.2.3.2有重點病例隨訪制度并落實，定期召開疑難病例分析與讀片會。 查閱評審前3年相關記錄。 未定期召開疑難病例分析與讀片會，扣1分。無重點病例隨訪扣1分 2
3.3.2.4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。
（4分） 3.3.2.4.1制定醫(yī)學影像設備定期檢測、放射安全管理等相關制度，醫(yī)學影像科通過環(huán)境評估。 查閱相關資料，并實地考查。 無相關制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期檢測扣1分 2
3.3.2.4.2有受檢者和工作人員防護措施。 實地考查。 無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。 2

四、其他科室質(zhì)量管理（85分）
（一）手術治療管理（20分）
評價指標
評價方法 評分細則 分值
3.4.1.1制定手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序，實行手術醫(yī)師資格準入制分級授權管理。手術醫(yī)師對授權知曉率100%。（2分） 查閱相關資料，并抽查2名醫(yī)師 無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫(yī)師，扣0.3分，手術醫(yī)師的手術權限與其資格能力不相符，每人扣0.2分；手術醫(yī)師不知曉其授權，每人扣0.2分。 2
3.4.1.2實行患者病情評估與術前討論制度，制定診療和手術方案，落實患者知情同意管理的相關制度，并記錄在病歷中。（5分） 3.4.1.2.1制定患者病情評估和術前討論制度。 查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無制度，不得分；手術病歷無相關記錄，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。 無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全，每份扣0.5分。 2
3.4.1.2.3落實患者知情同意管理的相關制度與程序。 查閱相關資料。 無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（5分） 3.4.1.3.1有重大手術（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。 無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批，每份扣0.5分。 3
3.4.1.3.2有急診手術管理的相關制度與流程，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。 查閱相關資料。 無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道，扣0.5分。 2
3.4.1.4手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規(guī)范。（5分） 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規(guī)范，每份扣0.5分。
3

3.4.1.5手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織按規(guī)定做病理學檢查，明確術后診斷。（5分） 3.4.1.5.1術后首次病程記錄于術后即時完成，手術主刀醫(yī)師在術后24小時內(nèi)完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。 抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。 未按時完成，每份扣0.5分；未按要求簽署，每份扣0.5分。 3
3.4.1.5.2手術后標本的病理學檢查有明確的規(guī)定與流程；送外院病理有協(xié)議和工作機制完善；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。 查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。 無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查，每份扣0.5分。 2

（二）麻醉治療管理（15分）

評價指標 評價方法 評分細則 分值
3.4.2.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度，對麻醉醫(yī)師有定期能力評價和再授權機制。 查閱相關資料。 無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手術麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術職務任職資格。 人員配備不能滿足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。

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