國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室

（四）感染性疾病管理(10分)

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.4.1執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分） 查閱相關(guān)資料。
無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣0.5分；未開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分） 3.4.4.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無(wú)獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人員配備應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。 查閱相關(guān)資料。 科主任不具備副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)不具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，每人扣0.5分；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無(wú)考核記錄，扣0.3分。未成立專家組，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。 實(shí)地考查。 未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。
（3分） 3.4.4.3.1為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。 實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。 實(shí)地考查。 無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。 2
3.4.4.5定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（1分） 3.4.4.5.1定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。 查閱近1年相關(guān)資料。
未定期開(kāi)展培訓(xùn)，扣0.3分；無(wú)演練記錄，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢。 未開(kāi)展，不得分。 0.5


（五）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)細(xì)則 分值
3.4.5.1落實(shí)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進(jìn)行培訓(xùn)。
（1分） 3.4.5.1.1制定臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。
無(wú)相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則，不得分，內(nèi)容未涵蓋全過(guò)程，扣0.2分；對(duì)醫(yī)務(wù)人員未進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，不得分；醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血的相關(guān)制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃及臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度；建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)和公示制度。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)用血計(jì)劃，扣0.2分；無(wú)分級(jí)管理制度，扣0.2分；未定期進(jìn)行用血評(píng)價(jià)及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。
（2分） 3.4.5.2.1設(shè)立獨(dú)立建制的輸血科，人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合相關(guān)規(guī)定要求。 實(shí)地考查。 無(wú)獨(dú)立建制的輸血科，扣0.5分；人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備不符合規(guī)定要求，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)臨床用血儲(chǔ)備計(jì)劃，扣0.2分；未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，扣0.2分；無(wú)血液庫(kù)存量管理要求，扣0.2分；無(wú)應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3無(wú)非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 0.5
3.4.5.3加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（4分） 3.4.5.3.1開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)（每年至少一次），開(kāi)展臨床用血評(píng)價(jià)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分；醫(yī)院未將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。 抽查5份運(yùn)行或歸檔的輸血病歷。 未進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測(cè)，每份扣0.3分；未簽署“輸血治療知情同意書(shū)”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)院無(wú)輸血指征綜合評(píng)估的指標(biāo)，扣0.5分；無(wú)用血后效果評(píng)價(jià)管理要求，扣0.3分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4積極開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，建立自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)自體輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度，不得分；無(wú)相關(guān)設(shè)備，扣0.5分；上年度未開(kāi)展自體輸血，扣0.5分。 1
3.4.5.4開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)制度，不得分；使用血液存放環(huán)境不符合規(guī)定，每項(xiàng)扣0.2分；無(wú)冰箱存放標(biāo)識(shí)、無(wú)冰箱溫度、定期消毒、細(xì)菌監(jiān)測(cè)、血液保存期等監(jiān)測(cè)記錄，無(wú)血袋、一次性輸血耗材無(wú)害化處理記錄，每項(xiàng)扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核1名醫(yī)務(wù)人員，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，扣0.5分；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，扣0.5分；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。 無(wú)緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；無(wú)關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施，扣0.5分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。 無(wú)方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄，扣0.5分；無(wú)識(shí)別輸血不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批等級(jí)制度，用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫規(guī)范，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。 查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫不規(guī)范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未報(bào)批審核，扣0.2分；臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履行報(bào)批手續(xù)，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)輸血管理信息系統(tǒng)或血液庫(kù)存管理制度，不得分；血液的出入庫(kù)記錄完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期內(nèi)使用率＜100%，扣0.3分；用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書(shū)寫規(guī)范、信息記錄不完整，扣0.3分；血液貯存、運(yùn)輸不符合國(guó)家有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。 無(wú)制度及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)管理制度。 查閱相關(guān)資料 無(wú)檢測(cè)管理制度，不得分；未規(guī)范開(kāi)展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物），每項(xiàng)扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，扣0.5分；未參加國(guó)家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，扣0.5分；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施，每項(xiàng)扣0.2分。 1


（六）醫(yī)院感染管理(20分)

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.4.6.1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。 查閱相關(guān)資料。
未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，扣0.5分；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，扣0.5分；未定期召開(kāi)工作會(huì)議，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.4.6.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（0.5分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。 未開(kāi)展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（4.5分） 3.4.6.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求，開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。 查閱相關(guān)資料。 專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，扣0.5分；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施，每處扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）
查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。 無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣0.5分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分；洗手方法不正確，每人扣0.5分；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。
查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣0.5分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分。 1
3.4.6.6應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)管理組織與制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。 無(wú)監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，或無(wú)干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣0.5分；無(wú)臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，每項(xiàng)扣0.5分；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣0.5分。 1
3.4.6.8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（2分） 3.4.6.8.1建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T312-2009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣0.5分；未提出改進(jìn)建議，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。 查閱近1年相關(guān)資料。 未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。 1
五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.5.1按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（2分） 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未設(shè)置病案科（室），不得分；無(wú)具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。 2
3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（4分） 3.5.2.1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。 實(shí)地考查。 未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。 無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號(hào)不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。 1
3.5.3建立病歷書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分） 3.5.3.1制定病歷書(shū)寫質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書(shū)寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病歷書(shū)寫質(zhì)控管理制度及記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病歷書(shū)寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用國(guó)際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分） 3.5.4.1病案編碼人員資質(zhì)符合要求。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用國(guó)際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，扣0.5分；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。 無(wú)出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣0.1分。 1

第四章 藥事管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
4.1加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分） 4.1.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。 無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，扣0.5分；藥品儲(chǔ)備不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示，扣0.5分。 2
4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。 無(wú)管理制度，不得分；制度不完善，每項(xiàng)扣0.2分；安全設(shè)施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五�！惫芾�，扣1分。 2
4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。 實(shí)地考查。 無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，扣0.5分；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)，扣0.5分。 1
4.2執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分） 4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。 1
4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。 不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。 4
4.2.3按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣0.5分；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，扣0.5分；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（10分） ★4.3.1藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料。 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)和考核，不得分。 3
4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。 未納入考核指標(biāo)，不得分。 1
4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 無(wú)相關(guān)制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 1
4.3.4門診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每超過(guò)5個(gè)百分點(diǎn)，每項(xiàng)指標(biāo)扣0.5分。 3
4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購(gòu)目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購(gòu)。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)抗菌藥物采購(gòu)目錄或目錄未備案，或無(wú)目錄外抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)相關(guān)制度與程序，不得分；未按照目錄進(jìn)行采購(gòu)，每種扣0.5分。 2
4.4有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。（4分） 4.4.1制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。 無(wú)藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序，或無(wú)不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分；無(wú)藥害事件調(diào)查、處理程序，扣1分。 3
4.4.2有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急預(yù)案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。 1


第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
5.1護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。
（5分） 5.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。 查閱相關(guān)資料。 管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料。
無(wú)逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 1
5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 未實(shí)施分級(jí)管理或無(wú)崗位職責(zé)，不得分;護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣0.5分。 2
5.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（5分） 5.2.1有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞8人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，或無(wú)執(zhí)行方案，不得分。 1
5.2.3對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行人力調(diào)配，有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備，有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案，落實(shí)到位。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)人員儲(chǔ)備，扣1分;無(wú)實(shí)施方案，扣1分;統(tǒng)一調(diào)配不到位，扣1分。 2
5.3根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（7分） 5.3.1制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。 無(wú)分級(jí)護(hù)理制度,不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣1分. 4
5.3.2科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄。 查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未進(jìn)行定期檢查或無(wú)記錄，不得分；記錄不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。 未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（9分） ★5.4.1醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。 查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)規(guī)劃目標(biāo)及實(shí)施方案，或無(wú)保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 2
5.4.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。 查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核3名護(hù)士。 無(wú)實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，護(hù)理措施到位，安全措施有效，記錄規(guī)范。 查閱相關(guān)資料，并查看1名危重患者護(hù)理情況。 無(wú)常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣0.5分。 1
5.4.5護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。 現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（4分） 5.5.1建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。 無(wú)制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，不得分；未進(jìn)行考核，扣0.5分；記錄不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比達(dá)到3∶1。 查閱本年度人事檔案。 手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比未達(dá)到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過(guò)程的記錄符合追溯要求。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4護(hù)理部有對(duì)特殊護(hù)理單元監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。 查閱近1年相關(guān)資料。 無(wú)記錄，不得分；記錄不完整，扣0.5分。 1

第六章 醫(yī)院管理（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
6.1依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。
（5分）
6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，或醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，未能及時(shí)完成變更登記，或?qū)嶋H提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與登記的內(nèi)容不一致，或未經(jīng)年度校驗(yàn)，不得分。 1
★6.1.2在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。 查閱相關(guān)資料。 未根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)，或開(kāi)展的診療活動(dòng)不符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求，或無(wú)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度，或評(píng)審周期發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故，不得分。 2
★6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，抽查5名專業(yè)技術(shù)人員資料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核準(zhǔn)。 未制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定，或發(fā)現(xiàn)違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)，不得分;衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料不完整，扣1分；實(shí)習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料不完整，扣1分。 2
6.2加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。（5分） 6.2.1醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo)，并制定長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，抽查計(jì)劃中2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣0.5分。 1
6.2.2成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。 查閱相關(guān)資料。 未成立領(lǐng)導(dǎo)小組，扣0.3分；領(lǐng)導(dǎo)小組未定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議，扣0.3分；無(wú)信息管理專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)，扣0.3分；未制定相關(guān)管理制度，扣0.3分；未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.3分。 1
6.2.3醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)。按要求使用相關(guān)財(cái)務(wù)軟件，實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化。 實(shí)地考查。
信息化建設(shè)不符合標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，扣1分；無(wú)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、或無(wú)醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)以及相關(guān)子系統(tǒng)、或無(wú)臨床信息系統(tǒng)（CIS），扣0.5分；未建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)，扣1分；未實(shí)現(xiàn)會(huì)計(jì)電算化，扣0.5分。 2
6.2.4實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未制定信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案，扣0.3分；未實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理，扣0.3分；無(wú)安全監(jiān)管記錄，扣0.3分；國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度措施未落實(shí)，扣0.3分；無(wú)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)相關(guān)記錄，扣0.3分。 1
6.3加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分） 6.3.1建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。 查閱相關(guān)資料。 未建立決策機(jī)制和程序，不得分；未制定集體決策制度和責(zé)任追究制度，扣1分。 2
6.3.2實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。 查閱上年度相關(guān)資料。 未制定成本核算制度、實(shí)施方案和流程，不得分；未設(shè)置專職成本核算員，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度，完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未建立價(jià)格公示制度，扣1分；價(jià)格公示未及時(shí)更新，扣0.5分；未建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范，扣0.5分；無(wú)價(jià)格監(jiān)管自查記錄，扣0.5分；無(wú)收費(fèi)投訴記錄，扣0.5分。 1.5
6.3.4執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。 查閱上年度相關(guān)資料，抽查藥品和高值耗材招標(biāo)采購(gòu)的審批資料。 未制定藥品及高值耗材采購(gòu)制度和流程，不得分；審批程序不規(guī)范，每種扣0.5分；無(wú)主管部門對(duì)招標(biāo)采購(gòu)進(jìn)行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)醫(yī)院預(yù)算管理制度，不得分；無(wú)預(yù)算制度執(zhí)行情況監(jiān)管記錄，扣0.3分；無(wú)預(yù)算執(zhí)行情況分析報(bào)告，扣0.3分。 1
6.3.6 醫(yī)院制定財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)財(cái)務(wù)人員培養(yǎng)計(jì)劃，不得分；未按照規(guī)定設(shè)立總會(huì)計(jì)師，扣0.3分。 0.5
6.4成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。（7分） 6.4.1成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、資產(chǎn)處置制度與措施。 查閱相關(guān)資料，抽查2份評(píng)審周期內(nèi)50萬(wàn)元以上大型設(shè)備購(gòu)置計(jì)劃、論證和審批程序的相關(guān)資料；抽查2個(gè)重點(diǎn)科室重點(diǎn)設(shè)備的保養(yǎng)維修記錄。 未成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，扣1分；未制定相關(guān)工作制度與崗位職責(zé)，扣0.5分；無(wú)管理部門會(huì)議記錄，扣0.5分；抽查設(shè)備相關(guān)資料不符合要求，每項(xiàng)扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。 查閱相關(guān)資料，抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)的相關(guān)資料。 未制定醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決策程序，扣0.5分；未建立醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，扣0.5分；無(wú)大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料，扣0.5分；使用人員資質(zhì)不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。 查閱相關(guān)資料。 未制定保障設(shè)備的管理制度與規(guī)范，不得分；主管部門未對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行統(tǒng)一的保障管理，扣0.5分；未建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備始終保持在待用狀態(tài)。 實(shí)地考查。 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備未保持在待用狀態(tài)，或無(wú)急救、生命支持類裝備監(jiān)管記錄，不得分。 2
6.4.5加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定管理制度與程序，扣0.5分；無(wú)采購(gòu)記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄，扣0.5分；未制定相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序，扣0.5分；無(wú)監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，扣0.5分。 1
6.5實(shí)行院務(wù)公開(kāi)，積極開(kāi)展醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)。（6分） 6.5.1醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 “三重一大”事項(xiàng)未經(jīng)集體討論、集體決策，不得分；未按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，不得分。 2
6.5.2按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開(kāi)管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院向社會(huì)及患者公開(kāi)信息。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
未制定醫(yī)院信息公開(kāi)工作制度與程序，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄，扣0.5分；未公開(kāi)信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。 查閱上年度相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作，不得分；院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容不符合要求，扣0.5分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)投訴信箱，扣0.5分。 1
6.5.4動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開(kāi)。 查閱上年度相關(guān)資料。 無(wú)職工參與院務(wù)公開(kāi)，不得分；無(wú)院務(wù)公開(kāi)的相關(guān)記錄，扣0.5分；無(wú)職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)的資料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定患者滿意度期測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，或未開(kāi)展患者滿意度測(cè)評(píng)，不得分；未定期開(kāi)展（至少每年一次），扣0.5分；未對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，或無(wú)改進(jìn)措施，扣0.5分。 1

附件2
三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）

總體說(shuō)明：
一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，民營(yíng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。
二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。
三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。

第一部分 中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)功能（650分）

第一章 發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.1依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（3分）
查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。
醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣1.5分；發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2圍繞醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施，并按照年度進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。（11分） 1.2.1醫(yī)院年度工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。 2
1.2.2有發(fā)展中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)�？啤�學(xué)科和加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。
無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.3分）。 3
1.2.3醫(yī)院對(duì)影響中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的關(guān)鍵問(wèn)題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），制訂針對(duì)性措施。 查閱評(píng)審前相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3
1.2.4醫(yī)院對(duì)中醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1.5分。 3
1.3醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效作為重要指標(biāo)。（10分） 1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度。 查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未制定發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。 2
★1.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。 科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。 6
1.3.3醫(yī)院實(shí)行績(jī)效考核管理,將發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。 未實(shí)行績(jī)效考核或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。 2
1.4積極開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，并制定鼓勵(lì)措施。（6分） 1.4.1將對(duì)口支援下一級(jí)中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。 查閱上年度相關(guān)材料。 未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣1分。 3
1.4.2開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。 未開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對(duì)口支援工作，不得分。未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，扣1.5分；未開(kāi)展人員交流工作，扣1.5分；工作不到位，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣0.5分）。 3

第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
2.1.參照?qǐng)?zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。（50分） ★2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 10
2.1.2中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例≥40%。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 6
2.1.3護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.4每個(gè)臨床科室中（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外），中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%。 每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.5院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 3
2.1.6醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策、中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)�？浦魅谓�(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每1人不符合要求，扣1分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.7醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員的比例≥60%。 查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。
每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 4
2.1.8臨床科室負(fù)責(zé)人中中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和中西醫(yī)結(jié)合人員比例≥60%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 5
2.1.9臨床科室負(fù)責(zé)人（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。 每個(gè)科室負(fù)責(zé)人不符合要求，扣1分。 4
2.2制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和計(jì)劃，并認(rèn)真組織實(shí)施。（15分） 2.2.1制定中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。 查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 3
2.2.2醫(yī)院年度工作計(jì)劃中有優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施并落實(shí)。 查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 5
2.2.3醫(yī)院有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)�？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。
無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。 3
2.2.4開(kāi)展師承教育，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。 未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。 4
2.3認(rèn)真開(kāi)展醫(yī)師定期考核工作，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（30分） 2.3.1根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。 查閱相關(guān)材料。 未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。 6
2.3.2開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)材料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。 未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。 4
2.3.3開(kāi)展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。
未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。
5
2.3.4每年承擔(dān)省級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目≥5項(xiàng)；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。 查閱上年度相關(guān)資料。 每年承擔(dān)省級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目＜5項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。 4
2.3.5開(kāi)展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。 未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核每人不符合要求，每人扣2分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6建立中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評(píng)記錄完整。 抽查3名中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。 未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。 5
注：中西醫(yī)結(jié)合人員是指具備以下條件之一者：
①具有中醫(yī)類別中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師資格。
②具有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
③臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，同時(shí)具有中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的學(xué)歷或?qū)W位；或系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)（西學(xué)中班）一年以上并取得結(jié)業(yè)證書(shū)；或入選地市級(jí)以上中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人才培養(yǎng)項(xiàng)目并結(jié)業(yè)。
④具有中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格，同時(shí)具有中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)或臨床專業(yè)的學(xué)歷或?qū)W位。

第三章 臨床科室建設(shè)（165分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
3.1按照國(guó)家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合有關(guān)規(guī)定。（20分） 3.１.1臨床科室≥12個(gè)（至少設(shè)置急診科、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、針灸科、麻醉科、感染性疾病科），醫(yī)技科室≥8個(gè)（藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、病理科、輸血科、消毒供應(yīng)室、病案室、營(yíng)養(yǎng)科）。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 每少1個(gè)科室，不得分。 10
3.1.2醫(yī)院和臨床科室命名符合規(guī)定，科室名稱不得含有“中西醫(yī)結(jié)合”字樣。 實(shí)地考查。 醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。 7
3.1.3 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。 不符合要求，不得分。 3
3.2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強(qiáng)科室建設(shè)與管理。（25分）

3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。 實(shí)地考查。 門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分；部分符合，酌情扣分（每個(gè)區(qū)域最少扣0.5分）。 5
3.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 查閱本年度人事檔案。 不符合要求，每人扣1分。 3
3.2.3按照相關(guān)要求開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)，扣0.5分。 4
3.2.4上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。 抽查本年度5份歸檔病歷。 查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，每份病歷扣0.5分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正，每份病歷扣0.5分。 5
3.2.5及時(shí)開(kāi)展病例討論，提高中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病的水平。 抽查5份討論病例。 未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。 5
3.2.6三級(jí)醫(yī)師的�？评^續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要求。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。 未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育，每人扣1分。 3
3.3制定并實(shí)施常見(jiàn)病及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效及中西醫(yī)結(jié)合特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。（20分） ★3.3.1每科制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。
查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。 無(wú)中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少一個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色，每個(gè)病種扣0.5分。 4
3.3.2醫(yī)師掌握本�？圃\療方案。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)醫(yī)師資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 4
3.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣0.5分）。 4
3.3.4每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1分;總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）。 4
3.3.5手術(shù)科室制定至少3個(gè)常見(jiàn)病種圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。 未制定圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見(jiàn)病種手術(shù)病例，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分。 4
3.4實(shí)施國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。（15分） 3.4.1實(shí)施常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。 查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料。 未制定本科室常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。 3
3.4.2醫(yī)師掌握本�？瞥Ｒ�(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 7
3.4.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。 無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分；未執(zhí)行臨床路徑方案，每份病歷扣0.5分。 3
3.4.4每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 查閱近一年相關(guān)資料。 未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。 2
3.5嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書(shū)寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書(shū)寫符合相關(guān)規(guī)定。（23分） 3.5.1入院記錄四診信息資料完整。 抽查近1年10份歸檔病歷。 四診信息資料不完整，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.2首次病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 4
3.5.3病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。 理法方藥不一致，每份病歷扣0.5分。 5
3.5.4中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫符合《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。 中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫不符合要求，每份病歷扣0.5分。 3
3.5.5中藥處方格式及書(shū)寫符合《中藥處方格式及書(shū)寫規(guī)范》要求。 抽查近1年20張門診飲片處方。 處方格式及書(shū)寫不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分。 3
3.5.6電子病歷管理符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。 實(shí)地考查并，抽查3份住院電子病歷。 未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分，（最少扣1分，最多扣3分）；無(wú)電子病歷管理部門，扣2分；未配備專職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。 4
3.6嚴(yán)格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。（10分） 3.6.1辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 抽查近1年10份歸檔病歷。 使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確，每份病歷扣0.5分。 4
3.6.2門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 抽查近1年20張中成藥處方 無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.2分。 4
3.6.3門診中成藥使用劑量用法正確。 劑量、用法錯(cuò)誤，每張?zhí)幏娇?.1分。 2
3.7中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本科常見(jiàn)病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。（9分）
現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。 學(xué)科帶頭人或科室負(fù)責(zé)人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。 9
3.8按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（8分） 查閱設(shè)備清單并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個(gè)科室，每個(gè)科室抽1種）。 中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)10類，每少一類，扣2分；未達(dá)25種，每少1種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣2分。 8
3.9開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目和中醫(yī)綜合治療。（20分） 3.9.1開(kāi)展中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目≥40種。 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目清單。 每少1項(xiàng)，扣1分。 10
★3.9.2采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤��?%。
查閱上一年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 4
3.9.3設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。 抽查3個(gè)科室，現(xiàn)場(chǎng)考查。 未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個(gè)病區(qū)扣1分;門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。 4
3.9.4至少選擇一個(gè)病種開(kāi)展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點(diǎn)，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。 實(shí)地考查。 未開(kāi)展，不得分。 2
3.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。（15分）
3.10.1常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥20種。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊(cè)許可證。 無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分）。 5
★3.10.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥40%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥20%。 查閱上年度的統(tǒng)計(jì)資料，并抽查核實(shí)。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，每個(gè)指標(biāo)扣1分。 7
3.10.3 中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥30%。 每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分。 3

第四章 重點(diǎn)專科建設(shè)（105分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
4.1省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)�？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，�？拼参�、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。（25分） 4.1.1省級(jí)以上中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)專科（專�。�≥3個(gè)，至少有1個(gè)國(guó)家級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 不達(dá)標(biāo)，不得分。 4
4.1.2�？拼参粩�(shù)（不含加床）≥30張。 �？拼参粩�(shù)﹤30張，每低10%，扣1分。 3
4.1.3參照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。 3
4.1.4中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級(jí)以上學(xué)術(shù)團(tuán)體任職。 查閱相關(guān)資料。 中醫(yī)類別中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)團(tuán)體任職不符合要求，扣1分。 4
4.1.5專科診斷水平和中西醫(yī)結(jié)合療效水平較高，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率不低于90%。 查閱10份病房運(yùn)行病歷或10份門診病歷。 每低于是10個(gè)百分點(diǎn)，扣2分。
5
4.1.6中西醫(yī)結(jié)合治療比例總體不低于70%，優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例不低于80%。 查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。 中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜70%，扣1分；優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療比例＜80%，每個(gè)病種扣1分。 2
4.1.7采取措施，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 無(wú)以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。 2
4.1.8�？品�務(wù)量在相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專業(yè)科室中領(lǐng)先，門診量、出院人數(shù)逐年增加。 查閱評(píng)審前3年統(tǒng)計(jì)材料。 門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。 2
4.2制定并實(shí)施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)及提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，主要研究課題應(yīng)針對(duì)優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)。（13分） 4.2.1按照要求制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。 查閱相關(guān)資料。 未制定�？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2制定年度重點(diǎn)�？乒ぷ饔�(jì)劃。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分；工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3制定本�？瓢l(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定具體措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；部分落實(shí)，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4確定的優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯的中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合臨床療效突出，居本�？剖罩尾》N前列。 查閱相關(guān)資料。 未確定優(yōu)勢(shì)病種，不得分；確定的優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列，每個(gè)病種扣1分；確定的病種中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢(shì)不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5研究課題注重解決優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)。 查閱相關(guān)資料。 研究課題未注重解決優(yōu)勢(shì)病種中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，每個(gè)病種扣1分。 3
4.3．制定并實(shí)施本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，定期對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療方法的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析中西醫(yī)結(jié)合治療的難點(diǎn)并提出解決難點(diǎn)的思路和措施。（28分） ★4.3.1科室制定本�？苾�(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運(yùn)用，診療方案基本要素齊全。 查閱3個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。 無(wú)中西醫(yī)結(jié)合診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣3分；中西醫(yī)結(jié)合診療方案未反映本�？铺厣�，每個(gè)病種扣2分；反映不充分，酌情扣分（每個(gè)病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，每個(gè)病種扣0.5分。 6
4.3.2醫(yī)師掌握本科診療方案。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 6
★4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份運(yùn)行病歷（原則上每個(gè)病種1份）。 未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。 6
4.3.4定期（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案中實(shí)施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中西醫(yī)結(jié)合療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)診療方案實(shí)施情況和中西醫(yī)結(jié)合臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣2分；未定期評(píng)價(jià)，每個(gè)病種扣1分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位，每個(gè)病種扣0.5分；中西醫(yī)結(jié)合療效評(píng)價(jià)不客觀，每個(gè)病種扣0.5分。 5
4.3.5分析、提出優(yōu)勢(shì)病種的中西醫(yī)結(jié)合治療難點(diǎn)，并有明確的解決思路和措施。 未開(kāi)展難點(diǎn)分析工作，每個(gè)病種扣2分；難點(diǎn)分析不全面，每個(gè)病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個(gè)病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個(gè)病種扣0.5分。 5
4.4.推廣應(yīng)用國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。（12分）
4.4.1實(shí)施中醫(yī)臨床路徑，并制定實(shí)施方案。 查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料。 未制定本科室常見(jiàn)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。 2
4.4.2醫(yī)師掌握本專科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑實(shí)。 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名） 科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3臨床路徑方案在臨床中得到應(yīng)用。 抽查3份執(zhí)行路徑病歷。 未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1.5分；無(wú)臨床路徑表單，每份病歷扣1分。 3
4.4.4每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 查閱上年度相關(guān)資料。 未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。 2
4.5開(kāi)展本專科臨床經(jīng)驗(yàn)整理與應(yīng)用，加強(qiáng)名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，培養(yǎng)�？茖W(xué)術(shù)繼承人。（11分） 4.5.1有本�？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施，有明確的名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)繼承人。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。 未開(kāi)展名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。 2
4.5.2�？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 學(xué)術(shù)繼承人未掌握本�？泼�老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分 。 3
4.5.3名老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在專科臨床中得到應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，檢查2份代表性病歷。 不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專家的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。 3
4.5.4開(kāi)展本�？祁I(lǐng)域文獻(xiàn)記載的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料 未開(kāi)展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。 2
4.5.5對(duì)民間具有價(jià)值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗(yàn)和方法進(jìn)行收集、整理。 查閱相關(guān)資料 未開(kāi)展收集與整理工作，不得分。 1
4.6開(kāi)展�？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用�？浦兴幹苿�。（11分） 4.6.1至少有3項(xiàng)�？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床中應(yīng)用。 查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核2名醫(yī)師 �？萍夹g(shù)及特色療法每少1項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，每項(xiàng)扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。 3
4.6.2醫(yī)師熟練掌握本�？萍夹g(shù)及特色療法。 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3臨床應(yīng)用的�？浦兴幹苿┢贩N≥3種。 查閱相關(guān)資料。 少于3個(gè)品種，每少一個(gè)品種，扣1分。 3
4.6.4制訂�？浦兴幹苿┭芯坑�(jì)劃并實(shí)施。 無(wú)計(jì)劃，不得分；未實(shí)施，扣0.5分。 1
4.7建立重點(diǎn)�？蒲芯渴�，開(kāi)展提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效的�？蒲芯抗ぷ�。（5分） 4.7.1建立重點(diǎn)專科研究室，并有負(fù)責(zé)人和相應(yīng)專兼職研究隊(duì)伍。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查 無(wú)研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無(wú)專兼職研究隊(duì)伍，扣1分。 2
4.7.2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計(jì)劃，開(kāi)展以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為核心的文獻(xiàn)整理與臨床研究工作。 無(wú)規(guī)劃與年度計(jì)劃，不得分；未開(kāi)展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。 2
4.7.3有以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效為核心的2－3個(gè)穩(wěn)定的的研究方向，不斷深化臨床研究。 研究方向與難點(diǎn)問(wèn)題和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床療效結(jié)合不緊密，扣0.5分；研究方向不穩(wěn)定，扣0.5分。 1


第五章 中藥藥事管理（80分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未對(duì)臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。 2
5.2中藥房設(shè)置達(dá)到《中醫(yī)醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（22分）
5.2.1設(shè)有中藥飲片庫(kù)房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。 實(shí)地考查。 每少1個(gè)部門（組），扣0.5分。 3
5.2.2中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。 中藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少1種扣0.5分。 2
5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項(xiàng)扣1分。 5
5.2.4中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。 設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。 2
5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實(shí)地考查。 中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。 1
5.2.6中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，不得分。 2
5.2.7中藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收負(fù)責(zé)人應(yīng)為具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗(yàn)的老藥工。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 不符合要求，每人扣1分。 5
5.2.8制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，并組織實(shí)施。 查閱評(píng)審前2年相關(guān)材料。 無(wú)培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃，未實(shí)施，扣1分。 2
5.3嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。（18分）
★5.3.1建立中藥飲片采購(gòu)制度，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購(gòu)制度、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）。 無(wú)中藥采購(gòu)制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購(gòu)銷的產(chǎn)品，不得分；采購(gòu)制度不完善，扣1分。評(píng)估記錄不完整，扣1分 3
5.3.2中藥飲片驗(yàn)收管理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。 查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單。 無(wú)制度或無(wú)記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。 3
5.3.3中藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考察。 中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲(chóng)、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分。養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。 3
5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。 未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。 2
5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以內(nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20張。 無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.2分（最多扣2分）。 5
5.3.6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、丸劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。 查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。 2
5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（7分） 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)月的處方。 小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和中藥配方顆粒處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1.5分。 7
5.5嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（15分） 5.5.1有與本單位實(shí)際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。 無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開(kāi)展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 4
5.5.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善，扣0.5分。 2
5.5.3煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。 未定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。 3
5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。 煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。 1
5.5.5煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。 無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣0.5分。 3
5.5.6能提供中藥急煎服務(wù)。 查閱相關(guān)記錄。 不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時(shí)內(nèi)完成，不得分。 2
5.6嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。（3分） 現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑、給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。 中藥飲片調(diào)劑、給付不符合規(guī)定，每1種扣0.5分。 3
5.7加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。（3分）
5.7.1中藥制劑的配制管理規(guī)范，委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。 2
5.7.2中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用符合相關(guān)規(guī)定。 查閱相關(guān)資料。 中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 1
5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。（10分） 5.8.1醫(yī)院配備5名以上臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比≥0.6。提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。 2
5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測(cè)管理制度和中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。 查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。 無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。 3
5.8.3定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。 查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。 3
5.8.4對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育。 查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未開(kāi)展宣傳與教育，不得分。 2

第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
6.1參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作。（20分） 6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。 查閱相關(guān)資料并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 2
6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。 查閱相關(guān)資料。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確，每人扣0.5分。 2
6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4:1的要求。 實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。 病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 4
6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識(shí)與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。 查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各3份。 無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣0.5分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求，每份技術(shù)檔案扣0.5分。 3
★6.1.5積極開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。 抽查3個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 醫(yī)院未開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1分。 3
6.1.6開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作。 查閱上年度相關(guān)資料。 未開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.7制定突出中醫(yī)特色的護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診及護(hù)理病例討論制度并落實(shí)。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。 2
6.1.8建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少半年1次）召開(kāi)會(huì)議。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。 2
6.2執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。（20分） 6.2.1制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。 現(xiàn)場(chǎng)抽查3個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于3個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。 6
6.2.2積極開(kāi)展專科中醫(yī)特色護(hù)理，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 抽查2個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。 未開(kāi)展�？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，每個(gè)病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣2分。 8
6.2.3在入院評(píng)估等資料中，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。 抽查3份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。 未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。 6
6.3護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（20分） 6.3.1護(hù)士掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。 抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。 護(hù)士長(zhǎng)未掌握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，扣3分，護(hù)士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分）。 5
6.3.2護(hù)士掌握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3護(hù)士能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核。 護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣2分。） 5


第七章 文化建設(shè)（60分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
7.1醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。（6分） 7.1.1參照?qǐng)?zhí)行《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄，不得分。 3
7.1.2制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。 查閱相關(guān)材料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 未制定實(shí)施方案，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1.5分。 3
7.2醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。（12分） 7.2.1醫(yī)院宗旨體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分，體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)、提供中西醫(yī)結(jié)合服務(wù)的總體定位。 無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分，體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.3院歌體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨。 無(wú)院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分，體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.2.4院訓(xùn)體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的宗旨。 無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分，體現(xiàn)不充分，扣1.5分。 3
7.3建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。（27分） 7.3.1醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。 現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。 診療行為不規(guī)范，每人扣3分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運(yùn)用，每人扣2分。 9
7.3.2醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)范。 現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員、門診服務(wù)臺(tái)人員各1名）。 醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣2分。 5
7.3.3具有體現(xiàn)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)特定禮儀，不得分。 4
7.3.4制定體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》并開(kāi)展培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料。 未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。 5
7.3.5編寫體現(xiàn)中國(guó)傳統(tǒng)文化核心價(jià)值觀念的讀本，并開(kāi)展培訓(xùn)。 查閱相關(guān)資料。 未編寫讀本，不得分；未開(kāi)展培訓(xùn)，扣2分。 4
7.4參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（15分） 7.4.1庭院建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。 實(shí)地考查。 庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。 5
★7.4.2門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，并與所在科室的中西醫(yī)結(jié)合特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。 門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣2.5分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣1分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣2.5分；宣傳不充分，扣1分。 10



第八章 “治未病”服務(wù)（55分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
8.1為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。（5分） 8.1.1醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中有發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。 查閱相關(guān)資料。 醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。 2
8.1.2醫(yī)院制定發(fā)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，明確具體措施，并組織實(shí)施。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。 醫(yī)院未制定開(kāi)展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。 3
8.2按照中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。（21分） ★8.2.1具有提供“治未病”服務(wù)的平臺(tái)，健康狀態(tài)辨識(shí)及其風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。 無(wú)“治未病”服務(wù)提供平臺(tái)，無(wú)明確區(qū)域劃分，或區(qū)域不足4個(gè)，不得分。 5
8.2.2人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于6人，中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員比例不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合人員。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。 醫(yī)護(hù)人員配備不足6人，或中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員比例＜70%，或無(wú)副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。 6
8.2.3設(shè)備配置滿足“治未病”服務(wù)需要。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。 查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。 未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項(xiàng)，扣1分。 6
8.2.4建立有關(guān)工作制度、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)工作制度，扣2分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣2分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項(xiàng)扣1分。 4
8.3按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。（18分） 8.3.1提供規(guī)范化“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。 未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1.5分；不能提供原始材料，扣1.5分。 3
8.3.2建立健康管理數(shù)據(jù)庫(kù)。 未建立數(shù)據(jù)庫(kù)，不得分；不能提供原始材料，扣2分。 4
8.3.3開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估。 未開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，不得分；中醫(yī)體檢和評(píng)估不到位，扣1分。 3
8.3.4提供“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。 未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。 3
8.3.5開(kāi)展“治未病”服務(wù)效果評(píng)估（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)等的資料收集）。 未開(kāi)展效果評(píng)估工作，不得分；開(kāi)展不到位，扣2分。 5
8.4積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。（11分） 8.4.1積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項(xiàng)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展，不得分；＜5項(xiàng)，每少1項(xiàng)，扣1分。 6
8.4.2技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。 技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。 5





第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）

第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（3分） 1.1.1.1醫(yī)院管理和服務(wù)堅(jiān)持“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。 查閱相關(guān)資料。
未體現(xiàn)公益性，不得分。 1
1.1.1.2參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目。 未參加并完成各級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或未開(kāi)展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。 無(wú)制度，扣0.3分；項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）不完整，扣0.4分；無(wú)保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2.醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 不符合要求，不得分。 2



二、醫(yī)院服務(wù)（15分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.2.1醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（8分） 1.2.1.1改善診療環(huán)境，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 診療環(huán)境不符合要求，每項(xiàng)扣0.3分；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)，無(wú)支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分；無(wú)患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，扣0.5分；無(wú)急診患者收入院制度與流程，扣0.5分；未及時(shí)搶救危重患者并辦理入院手續(xù)，扣0.5分。 3
1.2.1.3醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 實(shí)地考查。 秩序混亂，每處扣0.5分。 2
1.2.1.4評(píng)審前3年，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。 查閱相關(guān)資料。 未呈下降趨勢(shì)，扣1分。 1
1.2.2急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時(shí)救治。（3分） ★1.2.2.1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。
無(wú)檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實(shí)，或急危重癥患者未得到及時(shí)救治，不得分。 1
1.2.2.2實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。 未實(shí)施急診分區(qū)救治，扣0.5分；未建立“綠色通道”，扣0.5分；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，扣0.5分；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。 查閱相關(guān)資料。 未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，扣0.5分；無(wú)妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。（2分） 1.2.3.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，扣0.2分；未公開(kāi)基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相關(guān)制度，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參�；颊邔�(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 未實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，扣0.5分；無(wú)專門部門，扣0.5分；未公布投訴地點(diǎn)及方式，扣0.3分；無(wú)處理患者投訴記錄，扣0.3分。 1
1.2.4為住院患者提供營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。（1.5分） 實(shí)地考查。 不能提供相關(guān)服務(wù)，每項(xiàng)扣0.5分。 1.5
1.2.5 執(zhí)行《無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（0.5分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。 0.5



三、應(yīng)急管理（8分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.3.1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對(duì)傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)管理原因?qū)е聜魅静〔ド�。�?分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)，能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。 查閱相關(guān)資料。 應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。 無(wú)主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無(wú)各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)，每人扣0.3分。 1
1.3.3加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分） 1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長(zhǎng)不是第一責(zé)任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。 無(wú)協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員，每項(xiàng)扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有應(yīng)急隊(duì)伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍。 無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。 1
1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分） 1.3.5.1醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能 查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。
無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2醫(yī)院每年開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。 未開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。 0.5











四、臨床醫(yī)學(xué)教育（6分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.4.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。（2分） 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。（2分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；無(wú)支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；
無(wú)專門部門和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，扣0.5分；無(wú)相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無(wú)專（兼）職教師，扣0.5分；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。（1分） 查閱相關(guān)資料。 未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無(wú)培訓(xùn)實(shí)施方案，不得分；無(wú)資金支持，扣0.5分；無(wú)專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作，扣0.5分。 1
1.4.4開(kāi)展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，不得分；未提供培訓(xùn)條件及資金支持，扣0.5分；無(wú)專門部門和專人負(fù)責(zé)，扣0.5分。 1








五、科研及其成果推廣（6分）

評(píng)審指標(biāo) 評(píng)審方法 評(píng)審細(xì)則 分值
1.5.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分） 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 無(wú)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無(wú)省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。 2
1.5.2承擔(dān)各級(jí)各類以解決優(yōu)勢(shì)病種難點(diǎn)問(wèn)題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)。（2分） 1.5.2.1承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目。有省級(jí)以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例（如每百?gòu)堥_(kāi)放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。 查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。 未承擔(dān)各級(jí)各類中醫(yī)藥科研項(xiàng)目，不得分；未承擔(dān)省級(jí)以上科研項(xiàng)目，扣0.5分；無(wú)省級(jí)以上科研成果，扣1分；無(wú)統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。 配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。（1分） 查閱相關(guān)資料。 無(wú)激勵(lì)政策，不得分；醫(yī)院無(wú)自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未依法取得相關(guān)資質(zhì)，不得分；未按藥物臨床管理規(guī)范要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)，扣0.3分。 0.5
1.5.5 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（0.5分） 查閱相關(guān)資料。 未按要求開(kāi)展倫理審查，不得分。 0.5
第二章 患者安全（30分）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值
2.1確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份。（11分）
2.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)�？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。 查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評(píng)審前1年至少兩個(gè)科室歸檔病歷5份。 未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確，每份病歷扣0.6分。 3
★2.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。 無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。 3

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