[ 張生貴 ]——(2012-11-6) / 已閱16695次
醫(yī)療糾紛鑒定人因何使“二加二等于五或三？
【導(dǎo)讀提示】
公民的生命健康權(quán)是最基本的權(quán)利，尊重人權(quán)是憲法原則，不論什么侵權(quán)，只要涉及到公民健康，應(yīng)當(dāng)給予經(jīng)濟(jì)賠償，這是法律給予當(dāng)事人最基本的救濟(jì)方式，也是法律保護(hù)人權(quán)的具體體現(xiàn)。
借用保健院產(chǎn)科的提示語(yǔ)：十月懷胎，一朝分娩，在這慢長(zhǎng)的十月孕育中，腹中的胎兒在慢慢成長(zhǎng)，她孕育著父母的喜悅和期盼，那就讓我們一同來(lái)分享這喜悅的過(guò)程，在這十月的產(chǎn)前檢查，請(qǐng)根據(jù)我們的孕期指南，以及你的自身情況合理安排就診時(shí)間。
患方依照保健院的安排和醫(yī)囑接受定期檢查，但結(jié)果沒(méi)有享受到喜悅，相反得到無(wú)盡的痛苦，如果當(dāng)初醫(yī)方稍加細(xì)心檢查，如實(shí)告知胎兒的情況，孕婦家人可以選擇終止妊娠，就不會(huì)造成兩代或三代人的痛苦。
這是一起并不復(fù)雜的產(chǎn)前檢查診療過(guò)錯(cuò)糾紛，當(dāng)小思思向媽媽亮出并指的小手問(wèn)道“為什么我的手和別人不一樣，這是幾個(gè)手指？”嗚嗚聲，小思思媽媽的眼淚會(huì)止不住地往下流……
2009年小思思出生后，醫(yī)院診斷為“短肢畸形、雙手并指、馬蹄內(nèi)翻足”，但思思的媽媽在孕期接受醫(yī)院的六次產(chǎn)前檢查，每次都告訴胎兒一切正常，思思的出生，卻讓這對(duì)年青父母無(wú)法接受，于是她們把產(chǎn)檢醫(yī)院告上了法庭。
上帝也不能使一加一不等二，也不能把本質(zhì)的惡說(shuō)成是善的，可是在醫(yī)療診療糾紛中，往往真的會(huì)出現(xiàn)把一加一說(shuō)成零或者不說(shuō)二的情況，也有明明是惡的卻偽裝成善的，讓人難以致信。
一、 案件起因及性質(zhì)：
崔女士懷孕后于2008年11月與市某家醫(yī)院建立了產(chǎn)前檢查保健關(guān)系，市某家醫(yī)院門(mén)診病歷記載“既往史”有流產(chǎn)經(jīng)歷，孕期年齡超過(guò)三十歲，屬于高齡孕婦；崔女士遵守醫(yī)囑定期接受保健院的安排和產(chǎn)前檢查。初次超聲檢查時(shí)間是2008年11月3日，中間共有十二次檢查，其中有四次超聲檢查，這些檢查均在相關(guān)規(guī)定確認(rèn)的通過(guò)實(shí)驗(yàn)室篩查和超聲儀器清析發(fā)現(xiàn)胎兒缺陷的孕周時(shí)機(jī)和條件范圍內(nèi)，2009年5月22日自然分娩一女?huà)�，取名思思�?br>
二、胎兒出生有缺陷：
某某公立醫(yī)院住院分娩記錄：新生兒左馬蹄內(nèi)翻足，新生兒肢體短縮畸形，新生兒并指畸形（雙手2、3、4）指并指）。
三、產(chǎn)檢過(guò)程很隨意：
1、2008年11月3日首次檢查，2008年12月19日第二次，2008年12月30日第三次，2009年1月20日第四次，2009年2月6日第五次，2009年2月17日第六次，2009年3月3日第七次，2009年3月7日第八次，2009年3月17日第九次，2009年4月7日第十次；2009年4月22日第十一次，2009年5月20日第十二次。
四、超聲檢查有過(guò)錯(cuò)：
2008年11月3日雙方建立產(chǎn)前檢查保健診療手續(xù)；并在當(dāng)天11：11：54進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查；超聲檢查報(bào)告提示：“相當(dāng)于9周”，“醫(yī)生：”（無(wú)簽章）。2008年12月19日15：36：“超聲檢查報(bào)告：14周5天”；“申請(qǐng)醫(yī)生：報(bào)告醫(yī)生：”。
此次檢查時(shí)存在的過(guò)錯(cuò)：檢查項(xiàng)目缺少胎兒生長(zhǎng)情況是否正常告知；未進(jìn)行三體綜合征篩查；根據(jù)產(chǎn)前檢查操作規(guī)范，結(jié)合14周5天時(shí)檢查出胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)、肱骨長(zhǎng)測(cè)值，應(yīng)當(dāng)推算并告知是否在發(fā)育正常值范圍，判斷胎兒發(fā)育情況，本例胎兒在14周5天時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)顯示胎兒有發(fā)育畸形可疑現(xiàn)象，未能引起醫(yī)師的高度重視。2009年2月17日13：13：彩超CE730檢查，23周4天：根據(jù)某市產(chǎn)前檢查規(guī)范，結(jié)合崔女士高齡孕婦及有流產(chǎn)史的特殊情況，20至24周是超聲儀器最佳發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的時(shí)機(jī)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，根據(jù)某市產(chǎn)前檢查規(guī)范，針對(duì)“頭頸部、脊柱、胸腔、腹部、四肢長(zhǎng)骨”五大項(xiàng)的二十六小項(xiàng)進(jìn)行檢查，但此次僅檢查了其中“頭頸部、四肢”兩大項(xiàng)的十二個(gè)小項(xiàng)，未進(jìn)行三體綜合征篩查；未檢查“小腦、頸背部皮膚厚度、顱骨結(jié)構(gòu)、腦內(nèi)結(jié)構(gòu)（腦中線、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、小腦）、脊柱、胸腔、腹部、四肢長(zhǎng)骨中的尺橈骨、脛腓骨”，未對(duì)胎兒發(fā)育指數(shù)是否在正常值范圍預(yù)以告知。
五、操作醫(yī)生不細(xì)心：
出生后確診為思思患有先天足內(nèi)翻、肢體短小，雙手三指并指。馬蹄內(nèi)翻足是腳掌從踝部起偏移中線向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，并固定在這個(gè)位置上，是常見(jiàn)的一種畸形，發(fā)生率為二百分之一。根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載：“足內(nèi)翻、肢體短小、并指”等畸形表面看是單純性的，實(shí)際多見(jiàn)于綜合征，如18-三體綜合征，往往合并導(dǎo)致多發(fā)性畸形。胎兒生長(zhǎng)遲緩常伴有肢體短小和手足畸形。2003年人民衛(wèi)生出版社《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》第九章“胎兒骨骼系統(tǒng)”第五部分“四肢畸形”和第十一章“胎兒染色體異�！钡谌叭w綜合征”中“診斷常規(guī)”明確指出，利用血液生化測(cè)定結(jié)果，結(jié)合孕婦年齡、孕周及頸項(xiàng)透明層厚度計(jì)算出胎兒缺陷風(fēng)險(xiǎn)率，通過(guò)母血生化檢驗(yàn)（ß-Hcg、AFP）發(fā)現(xiàn)異常，絨毛膜促性腺激素升高，甲胎蛋白、妊娠相關(guān)蛋白UE3及雌三醇均降低。染色體檢查和胎兒核型分析是最終的診斷方法，可通過(guò)“抽取羊水、胎盤(pán)絨毛和臍血”輕松進(jìn)行核型分析。
產(chǎn)前檢查文獻(xiàn)記載，每位孕婦妊娠10—14周測(cè)量胎兒“頸項(xiàng)透明層”以及妊娠18—22周作常規(guī)超聲篩查，對(duì)于超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的異常聲像圖表現(xiàn)者，任何時(shí)期都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胎兒染色體檢查（羊膜腔穿刺、胎盤(pán)絨毛穿刺、胎兒臍血穿刺），以幫助產(chǎn)科做出處理意見(jiàn)。保健院未進(jìn)行產(chǎn)前血生化篩查，未進(jìn)行染色體異常檢查和三體綜合征檢測(cè)或檢查遺漏、錯(cuò)誤是造成胎兒缺陷未檢出的根本原因，說(shuō)明檢查人員存在主觀責(zé)任過(guò)錯(cuò)和技術(shù)操作過(guò)錯(cuò)。
六、“四大環(huán)節(jié)、三個(gè)層面”明斷是非：
產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括相應(yīng)的篩查�！疤岣呷丝谒刭|(zhì)，保障胎兒健康”是產(chǎn)前檢查的最終目的，接受保健院的產(chǎn)前檢查是目前必要的也是唯一的手段。檢查手段、方法和程序錯(cuò)誤，或者違背現(xiàn)行法律法規(guī)和規(guī)范，干預(yù)胎兒出生缺陷的目的就無(wú)法實(shí)現(xiàn)，產(chǎn)前檢查失去實(shí)際意義。產(chǎn)前檢查必須嚴(yán)格遵守《母嬰保健法》、《實(shí)施辦法》、衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》《某市產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實(shí)施細(xì)則》《某市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》和某市產(chǎn)前檢查操作規(guī)范。
從流程上看，產(chǎn)前檢查應(yīng)在遺傳咨詢(xún)或產(chǎn)前醫(yī)學(xué)咨詢(xún)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員向當(dāng)事人提供與胎兒有關(guān)的信息，包括發(fā)生疾病或缺陷的可能性，風(fēng)險(xiǎn)率，嚴(yán)重程度，預(yù)后可供選擇的產(chǎn)前診斷方法等。
從主體上說(shuō)，產(chǎn)前檢查由具備經(jīng)驗(yàn)，在本崗位從事婦產(chǎn)科超聲檢查工作五年以上，且具有中級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)，熟練掌握胎兒發(fā)育各階段臟器的正常與異常超聲圖像及羊膜穿刺定位技術(shù)，能鑒別常見(jiàn)嚴(yán)重體表畸形和內(nèi)臟畸形，并取得相應(yīng)資質(zhì)的人員進(jìn)行，為崔女士實(shí)施檢查的操作人員沒(méi)有出示《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，缺乏資質(zhì)條件和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)。
從知情選擇及操作人員的法定職責(zé)和義務(wù)角度看：《產(chǎn)前篩查醫(yī)師的職責(zé)》規(guī)定，產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒異常，應(yīng)以書(shū)面形式告知孕婦，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷，孕婦同意轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)單，說(shuō)明轉(zhuǎn)會(huì)診的理由和要求，將患者轉(zhuǎn)到經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)開(kāi)發(fā)產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，拒絕轉(zhuǎn)診的孕婦和家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)會(huì)診單上簽署意見(jiàn)，該轉(zhuǎn)會(huì)診單應(yīng)隨病因保存。發(fā)現(xiàn)胎兒異常情況時(shí)，醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書(shū)面形式明確告知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方法，并簽署知情同意書(shū)，如孕婦缺乏行為能力，由法定代理人或監(jiān)護(hù)人代為選擇�？梢�(jiàn)，本例檢查，違背相關(guān)法律法規(guī)和基本操作規(guī)范。
從操作步驟和方法上看：《三基訓(xùn)練指南》婦產(chǎn)科“B型超聲診斷”檢查內(nèi)容⑦“觀察胎兒四肢情況，測(cè)量股骨及肱骨長(zhǎng)度等，注意有無(wú)肢體或手足的畸形或缺如，有無(wú)短肢畸形”。本例檢查時(shí)沒(méi)有按此流程進(jìn)行，存在重大過(guò)錯(cuò)。
《母嬰保健法》第十七條、第十八條規(guī)定，產(chǎn)前檢查醫(yī)院負(fù)有檢出胎兒缺陷以及明確告知檢查結(jié)果的法定義務(wù)，《超聲產(chǎn)前診斷技術(shù)規(guī)范》（衛(wèi)生部33號(hào)令）附件五“三體綜合征產(chǎn)前篩查技術(shù)”，附件六第四、技術(shù)程序1對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查的醫(yī)院應(yīng)在孕婦妊娠16周---24周進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，主要內(nèi)容包括：胎兒生長(zhǎng)評(píng)估和胎兒體表及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)發(fā)育的檢查；附件七：《胎兒染色體核型分析技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的技術(shù)規(guī)范；《某市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》第二章、《某市產(chǎn)前檢查工作規(guī)范》第三部分40頁(yè)“檢查內(nèi)容”“對(duì)肢體異常高危因素者要按連續(xù)節(jié)段順序追蹤掃查法逐一觀察胎兒四個(gè)肢體及其內(nèi)的長(zhǎng)骨，明確有無(wú)短肢畸形、有無(wú)肱骨、股骨、脛腓骨、尺橈骨等長(zhǎng)骨缺損等嚴(yán)重畸形”。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》（醫(yī)學(xué)影像分冊(cè)、婦產(chǎn)科分冊(cè)）明確規(guī)定產(chǎn)前檢查的項(xiàng)目和內(nèi)容包括胎兒體表畸形，這是產(chǎn)前檢查的常規(guī)，如果檢查操作醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)，必然熟悉這些基礎(chǔ)知識(shí)，就不會(huì)發(fā)生類(lèi)似問(wèn)題。
醫(yī)院的產(chǎn)前檢查是唯一能夠給孕婦提供準(zhǔn)確信息的途徑和手段，為確保優(yōu)生優(yōu)育，崔女士懷孕后特意選擇條件和技術(shù)水平高的醫(yī)院，要求醫(yī)生篩查胎兒是否存在畸形，根據(jù)檢查結(jié)果考慮是否繼續(xù)妊娠并采取相應(yīng)防范措施，醫(yī)院沒(méi)有檢查出胎兒嚴(yán)重畸形，違反醫(yī)療管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)。
從三個(gè)層面考查醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)，操作醫(yī)師未取得專(zhuān)業(yè)資格，缺乏產(chǎn)檢經(jīng)驗(yàn)，檢查過(guò)程違反醫(yī)療法律、行政法規(guī)、診療常規(guī)，醫(yī)師在從事此項(xiàng)檢查時(shí)，違背產(chǎn)前診療常識(shí)。某市《產(chǎn)前診斷與產(chǎn)前篩查工作規(guī)范》規(guī)定，產(chǎn)前檢查是對(duì)胎兒先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括篩查，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)向當(dāng)事人告知發(fā)生疾病或缺陷的風(fēng)險(xiǎn)率�！懂a(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》第20條“開(kāi)展產(chǎn)前檢查、助產(chǎn)技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在為孕婦進(jìn)行早孕檢查或產(chǎn)前檢查時(shí)，遇有本辦法第17條所列情形的孕婦，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行有關(guān)知識(shí)的普及，提咨詢(xún)服務(wù)，并以書(shū)面形式如實(shí)告知孕婦及其家屬，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷”和第24條“在發(fā)現(xiàn)胎兒異常的情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和中止妊娠可能出現(xiàn)的結(jié)果以及進(jìn)一步處理意見(jiàn)，以書(shū)面形式明確告知孕婦，由孕婦夫婦自行選擇處理方案，并簽署知情同意書(shū)”；
胎兒帶著缺陷來(lái)到這個(gè)世界上，家人就得好好養(yǎng)護(hù)，母嬰保健法規(guī)定，醫(yī)院具有發(fā)現(xiàn)和檢出胎兒缺陷的法定義務(wù)，患者享有接受檢查和知情選擇的法定權(quán)利，醫(yī)院沒(méi)有履行法定義務(wù)，侵犯患者的知情選擇權(quán)，這種權(quán)利和義務(wù)之間的關(guān)系是法律上的因果關(guān)系，比方一個(gè)生命垂危的患者被家人送到醫(yī)院搶救，由于醫(yī)生的不負(fù)責(zé)任沒(méi)有及時(shí)搶救或延誤救治時(shí)機(jī)或診斷錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者生命結(jié)束，醫(yī)院可能要說(shuō)死亡后果是患者本身病狀引起的，但在法律上判斷的因果正是醫(yī)院拒絕救治或延誤治療或錯(cuò)誤診斷的行為引起的治療機(jī)會(huì)喪失這個(gè)后果。
七、產(chǎn)檢與缺陷出生的因果關(guān)系：
本案中胎兒畸形是先天的，但醫(yī)院未履行法定檢查義務(wù)導(dǎo)致缺陷兒出生，這和沒(méi)有及時(shí)救治或病因診斷錯(cuò)誤的性質(zhì)完全一樣，法律上判斷醫(yī)院漏檢就是引發(fā)缺陷兒出生的原因，由于醫(yī)院疏予履行或錯(cuò)誤履行法定義務(wù)，造成本該由醫(yī)院通過(guò)檢查手段來(lái)防范缺陷的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁到患者一方，致使患者失去了優(yōu)生的機(jī)會(huì)。
醫(yī)院對(duì)原告的上述檢查中存在明顯不足和過(guò)錯(cuò)，對(duì)于檢查異常沒(méi)有及早進(jìn)行分析也未引起足夠重視，產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)于產(chǎn)前檢查項(xiàng)目及內(nèi)容缺乏專(zhuān)業(yè)技術(shù)上的判斷和經(jīng)驗(yàn)，致使患者對(duì)其所采取的檢查措施也缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，產(chǎn)前檢查記錄和復(fù)診記錄不規(guī)范，存在檢查和填寫(xiě)不全面，記錄過(guò)于簡(jiǎn)單。醫(yī)院未告知患者腹中胎兒發(fā)育情況及是否存在缺陷，違反法定義務(wù)，導(dǎo)致患者知情權(quán)、選擇權(quán)被侵犯，使患者胎兒帶缺陷出生，成為非自主選擇的一種后果，故胎兒帶缺陷出生的后果與醫(yī)院未盡告知義務(wù)的行為存在蓋然性的因果關(guān)系。
侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的機(jī)會(huì)喪失是由于操作醫(yī)師未盡善良和高度注意的義務(wù)造成，醫(yī)院的漏查與缺陷出生存在因果關(guān)系，包括撫養(yǎng)費(fèi)用的增加和精神上的痛苦。
八、非專(zhuān)業(yè)鑒定人對(duì)非專(zhuān)業(yè)醫(yī)生作出非專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)：
面對(duì)如此嚴(yán)重的診療過(guò)錯(cuò)，鑒定人卻有意袒護(hù)醫(yī)院，鑒定意見(jiàn)竟然稱(chēng)醫(yī)院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，在接受法庭質(zhì)證階段，鑒定人的回答表現(xiàn)的很不專(zhuān)業(yè)。原告在法庭上曾提問(wèn)：你如何確認(rèn)事實(shí)，漏檢胎兒四肢長(zhǎng)骨的事實(shí)為何沒(méi)有被認(rèn)定？答：憑公知技術(shù)。問(wèn)、鑒定分析用什么標(biāo)準(zhǔn)？答：個(gè)人意見(jiàn)；問(wèn)、患方要求鑒定人實(shí)地查看醫(yī)院為原告提供產(chǎn)前檢查的設(shè)備環(huán)境，并提出到超聲議器境前跟蹤查看醫(yī)院對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前篩查胎兒畸形的流程和物理影像成像過(guò)程，要求調(diào)取檢查人員的資質(zhì)，你們是否查了？答：沒(méi)有這個(gè)必要；問(wèn)、支持你分析意見(jiàn)的具體技術(shù)依據(jù)是什么？答：超聲規(guī)范；問(wèn)、為什么患方提出的意見(jiàn)未被采納？早期檢查多長(zhǎng)時(shí)間檢查一次？系統(tǒng)檢查從什么時(shí)候開(kāi)始多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次？答：無(wú)須考慮患方意見(jiàn)，沒(méi)有明確規(guī)定，這不是系統(tǒng)檢查；問(wèn)、分析意見(jiàn)中關(guān)于胎兒的手經(jīng)常握拳狀，客觀依據(jù)是什么？與本案中鑒定醫(yī)院有無(wú)漏查原告孕期胎兒畸形的具體事實(shí)有什么關(guān)系？答：胎兒平常都這樣；沒(méi)關(guān)系；問(wèn)、原告在鑒定程序中曾向鑒定人提供過(guò)某某鑒定機(jī)構(gòu)關(guān)于漏檢胎兒肢體承擔(dān)百分之五十過(guò)錯(cuò)的鑒定報(bào)告和本案的情況完全相同，同樣的情況為什么在你這里有不同樣的認(rèn)定，如何解釋?zhuān)看穑耗莻�(gè)是尺骨，與這個(gè)不同；問(wèn)、某市產(chǎn)前篩查實(shí)施細(xì)則明確規(guī)定，篩查超聲報(bào)告單應(yīng)有兩名有資質(zhì)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)，而醫(yī)院的報(bào)告單只有一名醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)，內(nèi)容極期簡(jiǎn)單，明顯不合規(guī)范，鑒定人是分析認(rèn)定未產(chǎn)檢行為未違反規(guī)定，具體規(guī)定是什么？答：資質(zhì)是法院查的內(nèi)容；問(wèn)、現(xiàn)行規(guī)范沒(méi)有明確排除產(chǎn)前檢查不得查看掌骨、腳骨的情況下，醫(yī)院在接受原告檢查前也未明確告知不查的范圍（如果事先告知，原告會(huì)選擇其他醫(yī)院，侵權(quán)責(zé)任法第五十五條明確規(guī)定醫(yī)院保障患方知情權(quán)），鑒定人判斷醫(yī)院沒(méi)有侵犯患者知情權(quán)的具體依據(jù)是什么？答：事后告知也行；問(wèn)、醫(yī)方在保護(hù)患者的知情同意權(quán)時(shí)是否需要征得患者的明確同意為前提條件？鑒定意見(jiàn)認(rèn)為患方收到病歷資料作為知情同意的依據(jù)，法律理由是什么？答：沒(méi)有；問(wèn)、你的資質(zhì)？答：我是教授；問(wèn)、網(wǎng)上顯不你是醫(yī)師協(xié)會(huì)維權(quán)委員會(huì)的成員，被告是醫(yī)師協(xié)會(huì)的成員單位和當(dāng)然會(huì)員，你為何鑒定前不告知、不回避？答：我是公正的；問(wèn)、醫(yī)院沒(méi)有檢查胎兒NT項(xiàng)目？是否有過(guò)錯(cuò)？答：NT是什么？
九、律師評(píng)析三個(gè)關(guān)鍵詞：檢查、知情、報(bào)告：
1、“檢查”首要行為動(dòng)作：
產(chǎn)前檢查階段，醫(yī)院是否對(duì)胎兒是否有畸形進(jìn)行了具體檢查，是判斷醫(yī)院有無(wú)作為的前提，如果查了哪又是如何查的？未查出或查出什么情況，各環(huán)節(jié)事實(shí)要一一查明；《母嬰保健法》、《實(shí)施辦法》、《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》、《某市產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法實(shí)施細(xì)則》、《某市產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)統(tǒng)編教材《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《侵權(quán)責(zé)任法》是處理此類(lèi)案件的主要依據(jù)。法律專(zhuān)門(mén)規(guī)定了檢查和發(fā)現(xiàn)畸形的義務(wù)。
母嬰保健法及實(shí)施細(xì)則的立法宗旨是“提高人口素質(zhì)，保障胎兒健康”，衛(wèi)生部33號(hào)令《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》規(guī)定，“產(chǎn)前檢查”是對(duì)胎兒進(jìn)行先天性缺陷和遺傳性疾病的檢查和診斷，包括相應(yīng)的篩查�！赌笅氡＝》ā返谑邨l、第十八條規(guī)定，產(chǎn)前檢查醫(yī)院負(fù)有檢出胎兒缺陷以及明確告知檢查結(jié)果的義務(wù)，為嚴(yán)格履行此項(xiàng)義務(wù)，衛(wèi)生部審定的《醫(yī)務(wù)人員三基訓(xùn)練指南》婦產(chǎn)科“B型超聲診斷”規(guī)定，產(chǎn)前檢查操作流程和內(nèi)容是“觀察胎兒四肢情況，測(cè)量股骨及肱骨長(zhǎng)度，注意有無(wú)肢體或手足的畸形或缺如，有無(wú)短肢畸形”。
目前接受產(chǎn)前檢查是必要的也是唯一的手段，如果檢查手段、方法和流程違背現(xiàn)行法律法規(guī)和操作規(guī)范，必然導(dǎo)致干預(yù)胎兒出生缺陷的目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員百分之一的疏忽，放在患者一方就是百分之百的痛苦，產(chǎn)前檢查失去實(shí)際意義。確認(rèn)醫(yī)方過(guò)錯(cuò)應(yīng)從操作醫(yī)師是否取得專(zhuān)業(yè)資格、檢查過(guò)程有無(wú)違反醫(yī)療法律、法規(guī)、診療常規(guī)、漏檢是否導(dǎo)致選擇機(jī)會(huì)的喪失方面綜合考查。醫(yī)方應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度或者相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章及診療規(guī)范、操作規(guī)程明確要求的，或者作為一個(gè)誠(chéng)信善意之人的行為所要求的。侵權(quán)責(zé)任法第57條規(guī)定，如果醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中沒(méi)有盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，就構(gòu)成過(guò)錯(cuò)，判決醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中是否盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療行為發(fā)生當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平為標(biāo)準(zhǔn)，并適當(dāng)考慮醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。在實(shí)踐中表現(xiàn)為誤診或漏診，根據(jù)胎兒存在的畸形，沒(méi)有篩查出來(lái)或根本沒(méi)有篩查。
2、“知情”并為必備要件：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將特殊檢查項(xiàng)目的目的、要求、風(fēng)險(xiǎn)率，后果類(lèi)型，保障措施等明確告知患方，以便患方了解和選擇，并在充分理解這些醫(yī)學(xué)信息對(duì)自身狀態(tài)所產(chǎn)生的積極與消極作用的基礎(chǔ)上，有權(quán)作出同意或者拒絕的決定。知情與同意在一個(gè)層面上，而鑒定人分析知情同意權(quán)時(shí)，單從知情方面論證，絲毫沒(méi)有關(guān)注患者的同意權(quán)，這說(shuō)明鑒定人的確非專(zhuān)業(yè)鑒定。法定知情同意權(quán)在于強(qiáng)調(diào)患者的知情同意，目的是通過(guò)賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)的告知義務(wù)，使患者在了解自己面臨的風(fēng)險(xiǎn)和可能取得的收益基礎(chǔ)上自由作出選擇，從而維護(hù)患者的利益，改變患者的弱勢(shì)地位�！肚謾�(quán)責(zé)任法》第五十五條專(zhuān)門(mén)規(guī)定了患方知情同意權(quán)及醫(yī)方違反此項(xiàng)義務(wù)的賠償責(zé)任。依據(jù)規(guī)定產(chǎn)前檢查在不同階段有不同的告知義務(wù)：檢查前必須告知檢查項(xiàng)目、目的、意義，使患者理解并同意檢查；檢查過(guò)程中必須告知風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后，事實(shí)求實(shí)高度負(fù)責(zé)的精神詳細(xì)介紹和分析有關(guān)情況，在此基礎(chǔ)上尊重患者的選擇。在患方理解并同意的前提下，由患方或家屬在同意書(shū)上簽名。
某市產(chǎn)前篩查操作規(guī)范規(guī)定，醫(yī)院采取的檢查措施必須征得患者的書(shū)面同意，實(shí)施產(chǎn)前檢查時(shí)保障患者知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)遵循六項(xiàng)基本原則：①、“先告知后檢查”原則；即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在孕婦和家屬簽書(shū)面知情同意書(shū)后實(shí)施產(chǎn)前篩查；②、“先咨詢(xún)后進(jìn)行”原則；醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向當(dāng)事人提供與胎兒有關(guān)的信息，包括缺陷可能產(chǎn)生和預(yù)后可供選擇的方法內(nèi)容；③、“全面告知風(fēng)險(xiǎn)”原則；說(shuō)明檢查的必要性局限性，檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，不確定性，后續(xù)可能實(shí)施的方法；④、“告知患方自愿選擇原則”；將結(jié)果以書(shū)面形式告知，如發(fā)現(xiàn)異常，還應(yīng)告知風(fēng)險(xiǎn)，是否選擇終止妊娠，由家屬自愿選定；⑤、“有利于孕婦和胎兒健康”原則；對(duì)當(dāng)前可進(jìn)行的檢查內(nèi)容及專(zhuān)業(yè)人員技術(shù)條件應(yīng)當(dāng)明確告知；⑥、“尊重法規(guī)減少缺陷兒出生原則”；應(yīng)由取得合格資質(zhì)和人員進(jìn)行。
《產(chǎn)前篩查醫(yī)師的職責(zé)》中規(guī)定，產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)或可疑胎兒異常，應(yīng)以書(shū)面形式告知孕婦，建議孕婦進(jìn)行產(chǎn)前咨詢(xún)和產(chǎn)前診斷，孕婦同意轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)單，說(shuō)明轉(zhuǎn)會(huì)診的理由和要求，將患者轉(zhuǎn)到經(jīng)市衛(wèi)生行政部門(mén)審核批準(zhǔn)開(kāi)展產(chǎn)前診斷技術(shù)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前診斷，拒絕轉(zhuǎn)診的孕婦和家屬應(yīng)在轉(zhuǎn)會(huì)診單上簽署意見(jiàn)，該轉(zhuǎn)會(huì)診單應(yīng)隨病因保存。
《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施，需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意，醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任�！赌呈懈呒�(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否履行了向患者一方說(shuō)明醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代方案等情況的義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)舉證責(zé)任。第25條規(guī)定有下列情形之一的應(yīng)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到告知義務(wù)：對(duì)患者實(shí)施特殊檢查，醫(yī)務(wù)人員未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和替代醫(yī)療方案并取得患者或者其近親屬同意；26、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知義務(wù)使患者一方未能行使選擇權(quán)，以致造成患者損害后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。發(fā)生醫(yī)療損害，患者能夠證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人民法院應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。鑒定意見(jiàn)針對(duì)產(chǎn)前檢查本質(zhì)、方法流程均未明確，在缺乏產(chǎn)前檢查實(shí)施以前采取適當(dāng)告知事實(shí)的情況下，鑒定人僅憑報(bào)告單底部的備注內(nèi)容，認(rèn)為醫(yī)院盡到了告知義務(wù)，但不可否認(rèn)這樣的告知是不合法的，保障知情權(quán)必須有檢查前的告知和檢查實(shí)施中的告知，以患者書(shū)面同意為基本要件，并非鑒定意見(jiàn)表述報(bào)告單低部有提示為要件。
3、“報(bào)告”顯現(xiàn)水平問(wèn)題：
現(xiàn)行規(guī)范對(duì)報(bào)告單的形式和內(nèi)容都有明確規(guī)定，醫(yī)院超聲檢查報(bào)告單一般包括以下幾方面內(nèi)容：胎囊、胎頭、胎心、胎動(dòng)、胎盤(pán)、股骨、羊水和脊柱。胎囊：胎囊只在懷孕早期見(jiàn)到。胎頭：輪廓完整為正常，缺損、變形為異常，腦中線無(wú)移位和無(wú)腦積水為正常。BPD代表胎頭雙頂徑，胎心：胎動(dòng)：胎盤(pán)：股骨長(zhǎng)度：是胎兒大腿骨的長(zhǎng)度，脛腓骨、尺橈骨長(zhǎng)度；羊水：脊椎：臍帶。
4、“后果”判斷作為與否：
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