[ 樊斌杰 ]——(2009-8-9) / 已閱9122次
輸卵管切除致殘誰擔(dān)責(zé)？
樊斌杰
2005年3月1日，劉某因陰道流血數(shù)天不止，到穆某個(gè)體診所治療。穆某給其開了3天抗炎止血口服藥，并囑有情況及時(shí)復(fù)查。3月4日，劉某到穆某處復(fù)診，穆某為其行宮內(nèi)診刮術(shù)，并將刮出物送××縣人民醫(yī)院作病理檢驗(yàn)。該次診刮術(shù)的臨床診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎？功血；病理診斷為發(fā)育不全的分泌期宮內(nèi)膜。4月11日，劉某到××縣婦幼保健所行B超檢查，超聲提示：盆腔積液（少量），該所醫(yī)生在血檢報(bào)告學(xué)上填診刮術(shù)后宮內(nèi)感染，并載門診用三天藥，抗炎對癥治療三天不見效住院治療。5月12日，劉某到××縣人民醫(yī)院行三維彩超檢查，檢查部位：子宮附件。超聲描述：膀胱充盈，子宮前位，形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，內(nèi)膜線居中清晰，內(nèi)膜厚0.3cm，宮頸內(nèi)口上方見直徑0.8cm囊性回聲團(tuán)一枚，邊界清。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異�；芈晥F(tuán)。盆腔內(nèi)未探及異常血流征象。超聲提示：宮頸納氏囊腫。5月23日，劉某入××省婦幼保健院住院治療，入院診斷：腹痛原因待查，盆腔炎？5月26日在該院行數(shù)碼電子陰道鏡系統(tǒng)檢查。圖像表現(xiàn)：宮頸輕度糜爛，醋酸白色上皮，腺開口，診斷意見：慢性宮頸炎。6月14日出院。出院診斷：盆腔炎。7月12日，劉某訴活動(dòng)時(shí)患下腹部墜脹痛20余天再入××省婦幼保健院住院治療，初步診斷：1、雙附件炎；2、子宮肌瘤。7月19日，該院行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)+雙輸卵管切除術(shù)。手術(shù)記錄單載，術(shù)前診斷：腹痛原因待查；術(shù)后診斷：①子宮肌瘤；②雙輸卵管積水。術(shù)后，離體組織送病檢。7月22日，病理檢驗(yàn)報(bào)告單載，病檢號353537；病理診斷：（子宮）平滑肌瘤；（雙側(cè)）輸卵管充血。7月13日，劉某出院。出院診斷：1、雙輸卵炎；2、子宮肌瘤。8月15日，劉某以穆某行宮內(nèi)診刮術(shù)屬非法行醫(yī)，且行診刮術(shù)公然違反醫(yī)學(xué)常規(guī)。該行為引起宮內(nèi)感染、盆腔炎，導(dǎo)致雙側(cè)輸卵管切除是其必然結(jié)果理由向××縣人民法院提起訴訟，要求穆某和××縣婦幼保健所承擔(dān)賠償責(zé)任，訴訟中原告申請追加了××省婦幼保健院為被告。9月15日，××縣人民法院委托××醫(yī)學(xué)院司法醫(yī)學(xué)鑒定所對劉某雙側(cè)輸卵管切除與穆某與其施行宮內(nèi)診刮術(shù)有無因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。9月27日該所受理委托，29日出具了（活）鑒字第050927215號鑒定書。鑒定書在檢查過程與檢查所見欄記述：“重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結(jié)構(gòu)排列規(guī)則，各層均未見急慢性炎癥細(xì)胞浸潤”。在分析說明欄記述：“根據(jù)送檢的病理切片檢驗(yàn)，劉某的輸卵管無急慢性炎病的病理改變，結(jié)合其它送檢材料，綜合分析，鑒定認(rèn)為：劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮片并未引起感染）；其輸卵管切除的原因并不是輸卵管感染。因此，劉某輸卵管切除與施行宮內(nèi)診刮術(shù)無因果關(guān)系。” 2006年3月28日，××縣人民法院作出（2005）×民初字第615號民事判決，由被告穆某返還原告劉水梅手術(shù)費(fèi)50元，由被告××婦幼保健院賠償原告劉某傷殘賠償金60477.12的40%即24190元。劉某不服上訴。9月19日，××市中級人民法院委托該市司法鑒定中心對××省婦幼保健院為劉某的診療行為是否存在醫(yī)療過錯(cuò)進(jìn)行鑒定。2007年4月13日，該中心出具了×司鑒中心 [2006]臨鑒字第403號鑒定書，該鑒定書記述：“本案存在臨床診斷與病理診斷不符問題，對此原因與后果應(yīng)作具體分析。院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經(jīng)重閱術(shù)后送檢的353537號病理切片，未見雙側(cè)輸卵管存在急慢性炎癥�！�11月9日，××市中級人民法院作出（2006）×中民一終字第154號民事判決，駁回上訴，維持原判。劉某不服申請?jiān)賹彙?008年6月6日，××市中級人民法院裁定，本案由本院另行組成合議庭進(jìn)行再審。再審后，于9月8日作出（2008）×中民再終字第11號民事判決，由原審被上訴人穆某返還原審上訴人劉某手術(shù)費(fèi)50元，并賠償劉某醫(yī)療費(fèi)13003.74元，賠償劉某傷殘賠償金10%即6047.71元，共計(jì)19101.45元。
××市中級人民法院再審時(shí)認(rèn)為：劉某在穆某處行宮內(nèi)診刮術(shù)后，其一直腹痛并一直采取抗炎治療，且病情不見好轉(zhuǎn)，在省婦院第一次住院治療時(shí)，其診斷結(jié)論為“腹痛原因待查，盆腔炎？”那么，劉某的腹痛是否是穆某行宮內(nèi)診刮術(shù)行為引起的呢？相關(guān)醫(yī)療資料介紹：輸卵管卵巢炎常有一定病因存在。如曾行輸卵管通氣手術(shù)或其他宮腔內(nèi)操作。子宮腔手術(shù)操作無菌技術(shù)不嚴(yán)密等情況可能會將病原帶入宮腔。而慢性間質(zhì)性輸卵管炎為急性間質(zhì)性輸卵管炎的慢性炎癥病變，可見雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化，臨床表現(xiàn)為附件增厚或條索狀增粗。鏡檢輸卵管各層均有淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞浸潤。穆某在原一審時(shí)雖然提供了××縣衛(wèi)生防疫站“醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒效果監(jiān)測報(bào)告單”，證明其個(gè)體診所衛(wèi)生情況達(dá)標(biāo)，但穆某診所的診療科目是“中西醫(yī)結(jié)合”，該檢測報(bào)告只能證明穆某個(gè)體診所的衛(wèi)生情況符合“中西醫(yī)結(jié)合”的衛(wèi)生要求，而穆某為劉某所作的宮內(nèi)診刮術(shù)屬于婦科手術(shù)范疇，該檢測報(bào)告不能證明穆某個(gè)體診所衛(wèi)生條件符合婦科手術(shù)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。綜合劉某曾在穆某診所行宮內(nèi)診刮術(shù)后劉某一直腹痛，且一直采取抗炎治療，在省婦院診斷結(jié)論為盆腔炎，以及輸卵管切除后其病理切片經(jīng)××市司法鑒定中心解釋為“非炎癥性病理改變”等情況分析，可以認(rèn)定劉某行宮內(nèi)診刮手術(shù)后應(yīng)患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥。對于宮內(nèi)診刮術(shù)與雙側(cè)輸卵管炎癥之間的因果關(guān)系，本院認(rèn)為根據(jù)《民事訴訟證據(jù)規(guī)則》的規(guī)定，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)（本案中即行醫(yī)人穆某）承擔(dān)舉證責(zé)任。穆某明知自己沒有進(jìn)行婦科手術(shù)的資質(zhì)，卻還為劉某行宮內(nèi)診刮術(shù)，其醫(yī)療行為及主觀上均存在過錯(cuò)，并且已經(jīng)造成劉某患有急慢性輸卵管炎癥的損害后果，且穆某沒有就自己醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證，因此應(yīng)由穆某承擔(dān)不利后果，穆某應(yīng)對劉某治療雙側(cè)輸卵管炎癥所發(fā)生的費(fèi)用承擔(dān)賠償責(zé)任。原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關(guān)系，而沒有審查其與劉某輸卵管切除造成的七級傷殘的人身損害后果，因穆某為劉某行宮內(nèi)診刮術(shù)造成了急慢性輸卵管炎癥，在抗消炎治療無效的情況下，劉某才到省婦院進(jìn)行治療，最后在省婦院做了雙側(cè)卵管切除手術(shù)，雖然原××醫(yī)學(xué)院司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所的鑒定結(jié)論表明穆某宮內(nèi)診刮術(shù)與劉某切除無因果關(guān)系，但穆某的診療行為與劉某雙側(cè)輸卵管切除具有一定的關(guān)聯(lián)性，因此，可適當(dāng)判穆某對劉某的七級傷殘承擔(dān)10%的賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為××市中級人民法院認(rèn)定的上述事實(shí)錯(cuò)誤，且對責(zé)任的處理違反民事責(zé)任構(gòu)成要件規(guī)則。具體理由如下：
一、××市中級人民法院再審認(rèn)定劉某行宮內(nèi)診刮術(shù)后應(yīng)患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗消炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥錯(cuò)誤
1、××市中級人民法院再審時(shí)把“雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化”理解為慢性間質(zhì)性輸卵管炎的表征，且該表征為急性間質(zhì)性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變。而××市司法鑒定中心在法院質(zhì)證時(shí)將劉某的雙側(cè)輸卵管增粗、纖維化表征解釋為“非炎癥性病理改變。”且法院對鑒定機(jī)構(gòu)的上述解釋予以采信。筆者認(rèn)為法院把“非炎癥性病理改變”視為“急性間質(zhì)性輸卵管炎遺留的慢性炎癥病變”，明顯錯(cuò)誤。
2、原××醫(yī)學(xué)院司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所重閱××省婦幼保健院病理科（353537號）切片：輸卵管壁結(jié)構(gòu)排列規(guī)則，各層均未見急慢性炎癥細(xì)胞浸潤。根據(jù)送檢的病理切片檢驗(yàn)，劉某的輸卵管無急慢性炎癥的病理改變，結(jié)合其它送檢材料，綜合分析，鑒定人認(rèn)為劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮術(shù)并未引起感染）。法院再審時(shí)對該鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論予以了確認(rèn)�！痢了痉ㄨb定中心在鑒定書中指明“院方臨床診斷患者為輸卵管炎，經(jīng)重閱術(shù)后送檢的353537號病理切片，未見雙側(cè)輸卵管存在急慢性炎癥�？煞ㄔ涸賹彆r(shí)，對兩鑒定機(jī)構(gòu)闡述的事實(shí)視而不見，或見而不理，而自行主觀臆斷地認(rèn)定“劉某行宮內(nèi)診刮術(shù)后應(yīng)患過急性雙側(cè)輸卵管炎癥，在采取抗炎治療后轉(zhuǎn)為慢性輸卵管炎癥”。筆者認(rèn)為該認(rèn)定明顯錯(cuò)誤。
二、再審認(rèn)為“原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關(guān)系，而沒有審查其與劉某雙側(cè)輸卵管炎癥之間是否存在因果關(guān)系不當(dāng)”錯(cuò)誤
××省婦幼保健院切除劉某梅的輸卵管之事由為輸卵管炎，而劉某請求穆某賠償是其診刮術(shù)引起輸卵管感染導(dǎo)致炎癥。切除與診刮之間的因果關(guān)系，必須以感染（炎癥）作為因果鏈條。炎癥是切除的近因，診刮是切除的遠(yuǎn)因。要確定遠(yuǎn)近必須以近因?yàn)闃蛄夯蚣~帶。原××醫(yī)學(xué)院司法醫(yī)學(xué)鑒定研究所在鑒定“劉某雙側(cè)輸卵管切除與穆某為其施行宮內(nèi)診刮術(shù)有無因果關(guān)系時(shí)必須以近因感染（炎癥）為基礎(chǔ)。如果近因不存在，那么遠(yuǎn)因就更不存在。鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定過程中已經(jīng)明確肯定劉某的輸卵管無急慢性炎癥（換言之，施行宮內(nèi)診刮術(shù)并未引起感染）。從邏輯學(xué)的角度說，這是一個(gè)三段論：輸卵管因炎癥而切除，診刮術(shù)未引起輸卵管感染即輸卵管無急慢性炎癥，所以診刮術(shù)與輸卵管切除無因果關(guān)系，也就是說輸卵管因炎癥而切除是一個(gè)假命題。而法院再審時(shí)，卻只見森林不見樹木，把一個(gè)因果鏈條上的兩個(gè)事實(shí)進(jìn)行孤立化。并由此認(rèn)定“原一、二審僅審查了穆某的醫(yī)療行為與劉某輸卵管切除之間的因果關(guān)系，而沒有審查與其劉某雙側(cè)輸卵管炎癥之間是否存在因果關(guān)系不當(dāng)。”筆者認(rèn)為，此種認(rèn)定顯然錯(cuò)誤。
三、法院再審時(shí)以行為與結(jié)果有關(guān)聯(lián)性判決穆某承擔(dān)10%的責(zé)任錯(cuò)誤
民事責(zé)任構(gòu)成應(yīng)當(dāng)具備四個(gè)要件：侵權(quán)行為、損害事實(shí)、主觀過錯(cuò)、侵權(quán)行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系。特殊情形不考慮主觀過錯(cuò)，但另外三個(gè)要件必須具備，缺一不可。本案法院已認(rèn)定穆某的行為與劉水梅的損害無因果關(guān)系，但判決時(shí)卻以有“關(guān)聯(lián)性”為由判決穆某承擔(dān)10%的責(zé)任，筆者認(rèn)為該種處理方法顯然違反民事責(zé)任構(gòu)成規(guī)則，是錯(cuò)誤的。
綜上事實(shí)和理由，筆者認(rèn)為：1、穆某為劉某施行宮內(nèi)診刮術(shù)并未引起感染（見《活體檢查》鑒定書分析說明 ）；2、劉某雙側(cè)輸卵管無急慢性炎癥(見（活）鑒定第0509272154號鑒定書分析說明和×司鑒定中心[2006]臨鑒字第403號鑒定書)；3、××省婦幼保健院的臨床診斷雙附件炎、輸卵管炎與病理診斷（雙側(cè)）輸卵管充血不符（見×司鑒中心[2006]臨鑒第403號鑒定書）；4、輸卵管切除的原因不是輸卵管感染（見《活體檢查》鑒定書）；5、劉某殘疾是輸卵管切除造成的，而非施行診刮術(shù)造成的。由此，穆某對劉某的殘疾損害不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，劉某的殘疾損害賠償責(zé)任只能由××省婦幼保健院承擔(dān)。
（樊斌杰—江西東太律師事務(wù)所律師）
