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淄博律師的感動(dòng)
堅(jiān)強(qiáng)母親似秋菊
山東天矩律師事務(wù)所 王愛(ài)民
我曾經(jīng)接受過(guò)一個(gè)普通農(nóng)婦的委托，代理一個(gè)民事案件的上訴。此前，她的維權(quán)經(jīng)歷曾經(jīng)多次在媒體上報(bào)道，我對(duì)她的執(zhí)著很是佩服。
糾紛源于一個(gè)治安案件，1999年8月21日晚，農(nóng)婦及其女兒一同被人打傷，110警車將二人送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，在同一間病房里住院觀察近一周。當(dāng)日醫(yī)院為女孩子做顱腦CT檢查，出具了“顱腦CT未見(jiàn)異�！钡膱�(bào)告，但CT片子沒(méi)有交給母女倆。2000年10月，女孩子被診斷為腦膠質(zhì)瘤。經(jīng)過(guò)了一年多痛苦的治療，終因確診晚、治療不及時(shí)而死亡。農(nóng)婦從原治療醫(yī)院找到了CT片，經(jīng)咨詢得知片子上的腦瘤已非常明顯。從此，農(nóng)婦與醫(yī)院、打人者開(kāi)始了漫長(zhǎng)的訴訟。
一審時(shí)，醫(yī)院申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，結(jié)論為醫(yī)院存在明顯的誤診、漏診，但又說(shuō)病人的最終死亡是死亡率極高的疾病造成的，與醫(yī)院的誤診沒(méi)有明顯因果關(guān)系。一審法院據(jù)此認(rèn)為，農(nóng)婦所主張的醫(yī)療費(fèi)用訴求由于不是因醫(yī)院過(guò)錯(cuò)而產(chǎn)生的，因而不能得到支持。一審敗訴后，農(nóng)婦開(kāi)始上訴，她找到了我所在的律師事務(wù)所，詳細(xì)闡述了案件的前因后果，出于彼此的信任，很快簽訂了代理合同。她臨走時(shí)的話很令我感動(dòng)，“孩子是因?yàn)樯∷赖�，不是打死的，也不是醫(yī)院治死的�？墒侨绻t(yī)院沒(méi)有誤診，我們?cè)缰啦∏榈脑�，傾家蕩產(chǎn)也要及時(shí)給孩子治�。∥以儐�(wèn)了很多專家，孩子的病如果早發(fā)現(xiàn)早治療完全有治愈的希望，我要給死去的孩子討個(gè)公道�！蓖x去的背影，我腦海中驀然出現(xiàn)電影《秋菊打官司》中的場(chǎng)景，我對(duì)這位偉大而可憐的母親充滿了敬意。
上訴后，農(nóng)婦到處奔波，繼續(xù)收集醫(yī)院過(guò)錯(cuò)的資料。她發(fā)現(xiàn)給女兒拍CT、出報(bào)告的大夫沒(méi)有取得執(zhí)業(yè)資格，她還發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的治療大夫與打人者是同學(xué)關(guān)系，她拿著原來(lái)的CT片子找醫(yī)院的其他工作人員看，竟然一眼就能看出有腦瘤的表現(xiàn)，醫(yī)院的工作人員為其出具了與兩年前完全不同的診斷報(bào)告！
她還多方了解到，當(dāng)時(shí)鑒定會(huì)的專家組長(zhǎng)竟然是后來(lái)給女兒做手術(shù)的外科主任。她對(duì)鑒定報(bào)告更加不服氣，怪自己不懂鑒定程序，后悔沒(méi)有及時(shí)提出再次鑒定。我勸慰她，關(guān)于鑒定的事情，已經(jīng)在一審中失去了機(jī)會(huì)，二審不再涉及這個(gè)問(wèn)題，但是我們可以根據(jù)其他證據(jù)主張?jiān)搱?bào)告不可采信，可她的后悔和失望還是掛在臉上。
二審開(kāi)庭時(shí)，我準(zhǔn)備了詳盡的證據(jù)材料，發(fā)表了說(shuō)理充分的代理意見(jiàn)。她自己也準(zhǔn)備了厚厚的一摞書(shū)面材料，雖然因?yàn)榉芍R(shí)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的欠缺，她有一些觀點(diǎn)并不正確，但她一直聽(tīng)從我的勸導(dǎo)，發(fā)表自己觀點(diǎn)時(shí)盡量心平氣和，她含著淚水充分表達(dá)了自己的觀點(diǎn)和對(duì)醫(yī)院的質(zhì)疑。庭后她說(shuō)，“就是輸了官司我也滿足了，我說(shuō)了一個(gè)母親應(yīng)該說(shuō)的話，我做了一個(gè)母親應(yīng)該做的事。來(lái)開(kāi)庭前我特意找出最稱心的衣服穿上，我要告訴女兒，我為她討公道，我過(guò)得也很好�！�
二審的結(jié)果很快出來(lái)了，她很滿意。她說(shuō)她要去給孩子上墳，告訴孩子終于討回了公道。我不忍心攪碎一個(gè)母親的夢(mèng)，我告訴她，孩子會(huì)知道的，你好好地生活下去她會(huì)高興的。說(shuō)完這話，我的眼睛已經(jīng)濕潤(rùn)，律師生涯造就的堅(jiān)毅性格在這一刻也變得脆弱不堪。
醫(yī)院漏診誤診不構(gòu)成醫(yī)療事故也要擔(dān)責(zé)任
某日晚，劉某某及其女兒張某某一同被人打傷，劉某某鼻骨骨折，張某某頭痛、頭暈不能獨(dú)立行走。110警車將二人送往某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院治療，在同一間病房里住院觀察近一周。當(dāng)日醫(yī)院為張某某做顱腦CT檢查，CT室大夫蔡某為張某某出具了“顱腦CT未見(jiàn)異�！钡膱�(bào)告，但CT片子沒(méi)有交給患者。此后，張某某因頭痛多次到該醫(yī)院復(fù)診，均被診斷位外傷性頭痛而給予口服藥治療。
一年后，張某某被某省級(jí)醫(yī)院診斷為腦膠質(zhì)瘤，且被告知發(fā)現(xiàn)太晚，治療難度加大。回當(dāng)?shù)睾箅m經(jīng)兩次開(kāi)顱手術(shù)，張某某倍受疾病的痛苦折磨，最終死亡。患者死亡后，家屬到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院拿出了其當(dāng)年的腦CT片，經(jīng)咨詢得知片子上的腦瘤非常明顯。遂到該鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要求看片子，大夫?yàn)槠涑鼍吡恕白箫D葉占位”的報(bào)告。同樣一張CT片同一家醫(yī)院卻作出了不同的診斷，考慮到患者就診的原因是被人打傷，打人者又自稱與醫(yī)院的CT大夫是同學(xué)，家屬認(rèn)為該醫(yī)院的行為不符合常情，故訴至人民法院要求依法處理。
一審審理過(guò)程中，被告提起醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。醫(yī)療事故鑒定結(jié)果是不構(gòu)成醫(yī)療事故，但醫(yī)院存在明顯漏診誤診。因經(jīng)濟(jì)原因家屬?zèng)]有要求到省醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行再次鑒定。開(kāi)庭時(shí)，根據(jù)《證據(jù)規(guī)則》原告要求鑒定人到庭接受質(zhì)詢，但鑒定人未到庭。在鑒定人未出庭的情況下，一審卻采信了該有爭(zhēng)議的鑒定報(bào)告。根據(jù)該鑒定報(bào)告，一審法院判決駁回原告訴訟請(qǐng)求，訴訟費(fèi)、鑒定費(fèi)共八千余元由原告承擔(dān)。
家屬不服提出上訴，筆者代理了該案件的二審。庭審時(shí)我提出了如下意見(jiàn)：1、醫(yī)院與張某某的醫(yī)療關(guān)系客觀存在。2、醫(yī)院未盡到專業(yè)人員應(yīng)盡的注意義務(wù)，其主觀過(guò)錯(cuò)是明顯的，明顯的漏診誤診行為延誤了治療時(shí)機(jī)，使患者病情迅速惡化并導(dǎo)致死亡。3、根據(jù)一般癌癥早發(fā)現(xiàn)、早確診、早治療的治療原則及一般的醫(yī)療常識(shí)，醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)與患者死亡有必然的因果關(guān)系。4、做CT檢查的蔡某是醫(yī)院招聘的臨時(shí)工，沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格。5、在鑒定人沒(méi)有出庭、醫(yī)院未向法庭提供患者的病歷資料的情況下，不應(yīng)采信醫(yī)療事故鑒定報(bào)告。6、醫(yī)院的誤診漏診行為及其后處理問(wèn)題的態(tài)度對(duì)死者父母造成了巨大的精神損害。7、鑒于醫(yī)療糾紛的舉證責(zé)任倒置，申請(qǐng)鑒定屬于舉證責(zé)任的范疇，根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則，理應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)鑒定費(fèi)。
庭審結(jié)束后，醫(yī)院主動(dòng)要求調(diào)解。在法庭的主持下，醫(yī)患雙方最終達(dá)成調(diào)解協(xié)議，糾紛得到圓滿解決。在此，筆者提醒患者，出現(xiàn)類似糾紛，對(duì)是否起訴、如何訴的問(wèn)題不要盲目做出決定，要找具有醫(yī)學(xué)知識(shí)的律師進(jìn)行咨詢，做好充分準(zhǔn)備后用法律武器維護(hù)自己的合法權(quán)益。同時(shí)提醒醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在接診外傷病人時(shí)，如遇有致害人的情況，如打架、交通事故等，一定要全面認(rèn)真地檢查治療病人，特別注意做好詳細(xì)記錄并保存好相關(guān)病歷資料，以免被動(dòng)。
山東天矩律師事務(wù)所律師 王愛(ài)民
未做過(guò)敏試驗(yàn)盲目注射 患兒死亡
律師出面主持法律正義 終獲賠償
某男孩只有一歲半，因咳嗽被帶到某診所就診，醫(yī)生沒(méi)有給孩子做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，就醫(yī)囑靜脈滴注頭孢噻肟鈉，靜脈穿刺后不足三分鐘，孩子出現(xiàn)胸悶憋氣、呼吸困難等過(guò)敏癥狀，但診所沒(méi)有氧氣。醫(yī)生在進(jìn)行胸外心臟按壓時(shí)用力過(guò)大導(dǎo)致胃內(nèi)容物自口鼻溢出，停止按壓通知開(kāi)辦診所的某鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院送氧氣，但醫(yī)院也正好沒(méi)有氧氣。等了半小時(shí)后，診所的醫(yī)生撥打了120急救電話，“120”趕到后進(jìn)行了簡(jiǎn)單現(xiàn)場(chǎng)急救，隨即轉(zhuǎn)入某大醫(yī)院搶救，并請(qǐng)省兒科醫(yī)院的專家會(huì)診，搶救六小時(shí)后孩子死亡。在死亡討論時(shí)，省兒科醫(yī)院的專家及搶救醫(yī)院的醫(yī)生均認(rèn)為患兒是過(guò)敏性休克死亡。事件發(fā)生后，在患方不知情的情況下，該鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院請(qǐng)區(qū)衛(wèi)生局執(zhí)法大隊(duì)的工作人員將有關(guān)剩余藥品取走，尸體暫存醫(yī)院太平間。第二天，家屬提出了異議，要求該鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院說(shuō)明治療過(guò)程，并要求給予經(jīng)濟(jì)賠償。
患者家屬與該醫(yī)院協(xié)商時(shí)，醫(yī)院敷衍塞責(zé)。由于患者家屬既無(wú)必要的法律知識(shí)，又欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)，自然無(wú)法與醫(yī)院平等對(duì)話，在處理過(guò)程中明顯處于弱勢(shì)。
經(jīng)人介紹，患兒父親委托筆者處理該醫(yī)療糾紛。經(jīng)詳細(xì)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在診療、搶救善后處理過(guò)程中存在幾點(diǎn)過(guò)錯(cuò)：1、根據(jù)藥物說(shuō)明及國(guó)家藥典，對(duì)頭孢類抗生素過(guò)敏者禁用頭孢噻肟鈉，也就是說(shuō)應(yīng)該先通過(guò)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)證實(shí)患者不過(guò)敏方可用藥，醫(yī)院的用藥行為顯然違背了用藥常規(guī)。2、診所及醫(yī)院沒(méi)有配備必要的搶救藥械。3、自身無(wú)力搶救時(shí)沒(méi)有立即轉(zhuǎn)診或請(qǐng)求上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診，延誤搶救時(shí)機(jī)。4、診所醫(yī)生進(jìn)行過(guò)敏性休克急救處理時(shí)違背規(guī)程，措施不利。5、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十七條，“疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管”，醫(yī)院?jiǎn)畏秸?qǐng)衛(wèi)生局單方取走藥品的做法欠妥。6、醫(yī)院沒(méi)有在48小時(shí)內(nèi)通知患方尸檢，違背《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條的規(guī)定（患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢）。7、孩子在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的整個(gè)治療搶救過(guò)程只有一張?zhí)幏�，醫(yī)生沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門診病歷，也沒(méi)有記錄或補(bǔ)記搶救過(guò)程，違背《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》第十三條的規(guī)定�！�
律師建議先與醫(yī)院協(xié)商，協(xié)商不成再起訴。初次接觸，醫(yī)院態(tài)度相當(dāng)消極，只肯承擔(dān)其中的醫(yī)療費(fèi)、會(huì)診費(fèi)及少量的精神損害賠償。在闡明醫(yī)院診療、搶救過(guò)程中的不足后，告訴醫(yī)院，如果協(xié)商不成，起訴的結(jié)果對(duì)院方更加不利。雙方反復(fù)交換意見(jiàn)，在律師據(jù)理力爭(zhēng)下，最終對(duì)爭(zhēng)議達(dá)成了一致意見(jiàn)，圓滿處理了該醫(yī)療糾紛。
山東天矩律師事務(wù)所律師 王愛(ài)民
漫漫七年健康維權(quán)路
淄博日?qǐng)?bào)記者 王玉芬
這是發(fā)生在我們身邊的一個(gè)真實(shí)事故。
3月4日，是原告劉振東命運(yùn)開(kāi)始轉(zhuǎn)機(jī)的一天。
這天，他收到了法院的終審判決書(shū)，終審判決維持了一審的判決，一審原告全面勝訴，法院支持了原告的全部訴訟請(qǐng)求。
至此，這一起因不當(dāng)治療導(dǎo)致當(dāng)事人殘疾，在醫(yī)院推諉、逃避責(zé)任的情況下，當(dāng)事人憤起并最終拿起法律武器，走上了長(zhǎng)達(dá)近7年的“討回健康”之路的事件，有了最終結(jié)果。
對(duì)劉振東來(lái)說(shuō)，說(shuō)不上是興奮，還是激動(dòng)，他在記者面前露出了幾年來(lái)少見(jiàn)的笑容。
艱難的生活讓他笑不出來(lái)。
6年前，他還是一名健康而風(fēng)華正茂的淄川企業(yè)職工，有一天，劉振東下肢某個(gè)部位突然出現(xiàn)紅腫，他于是到當(dāng)?shù)匾患移髽I(yè)醫(yī)院就醫(yī)，在醫(yī)生的建議下做了手術(shù)，沒(méi)想到這一手術(shù)使舊病未好又添新病，病發(fā)部位腫漲未消，并且形成難治的包塊凸現(xiàn)，嚴(yán)重地影響了正常的身體功能，凸現(xiàn)部位經(jīng)常被衣物磨擦得鮮血淋漓。經(jīng)省級(jí)有關(guān)專家診斷，一致認(rèn)為此手術(shù)是錯(cuò)誤的，把病人的正常組織切除了，他的殘疾不是因?yàn)榧膊≌且驗(yàn)殄e(cuò)誤的手術(shù)。
生活失去了往日的快樂(lè)，致殘帶來(lái)的痛苦伴隨著他生命的每一刻，他無(wú)法進(jìn)行正常的工作和生活。他到醫(yī)院想討個(gè)說(shuō)法，但醫(yī)院的推諉和逃避責(zé)任的做法，又使他飽受了世間的冷漠。他咬咬牙憤起走上了為健康討個(gè)說(shuō)法的漫漫之路。幾年奔波，這個(gè)身高一米八六的大男人身體嚴(yán)重透支，體重一度下降至92斤。
法律是公正的，法律最終維護(hù)了他的合法權(quán)益。打贏官司的他，感慨萬(wàn)千：“7年的漫漫之路，我終于為自己討回了一個(gè)說(shuō)法，但我此時(shí)此刻竟高興不起來(lái)，這7年我是用生命的一部分和美好幸福的生活作代價(jià)來(lái)辦了這樣一件事。如果能用金錢來(lái)交換，我寧可用錢來(lái)?yè)Q回7年前健康的我。
曾從事醫(yī)學(xué)工作多年、并取得醫(yī)療中級(jí)職稱的山東天矩律師事務(wù)所醫(yī)療糾紛法律事務(wù)部專業(yè)律師王愛(ài)民，在改行從事律師工作后，接手過(guò)許多健康維權(quán)案例，對(duì)此她頗有感慨。她對(duì)記者說(shuō)，許多案例都揭示了這樣一個(gè)道理：健康維權(quán)必須有持之以恒的精神和耐心，任憑事態(tài)出現(xiàn)一波三折，要百折不撓，堅(jiān)持下去。其次，患者應(yīng)增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，在醫(yī)療過(guò)程中要注意收集必要的證據(jù)，對(duì)重要的證據(jù)可借鑒公證的做法。第三，必要時(shí)尋求專業(yè)律師的幫助，在維權(quán)路上盡可能少走彎路。同時(shí)，我們還應(yīng)該看到，國(guó)家法律法規(guī)在不斷完善，尤其是針對(duì)醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任的合理分配等規(guī)定的出臺(tái)，更加有利于保護(hù)患者合法權(quán)益。受害者應(yīng)該勇敢地拿起法律的武器，來(lái)維護(hù)自己的合法權(quán)益。
遭遇不當(dāng)醫(yī)療行為或醫(yī)療事故，人們的第一反應(yīng)常常是找醫(yī)院討說(shuō)法，這就涉及到為健康如何維權(quán)的問(wèn)題。王愛(ài)民對(duì)記者說(shuō)，不要毫無(wú)準(zhǔn)備地去討說(shuō)法，應(yīng)該事先收集好病歷資料等相關(guān)證據(jù)，經(jīng)過(guò)咨詢推敲后有備而去，這樣才不會(huì)出現(xiàn)自己無(wú)功而返并造成負(fù)面效應(yīng)的尷尬后果。有些醫(yī)院對(duì)病厲的私自修改也是在患者盲目討說(shuō)法的時(shí)候開(kāi)始的。所以無(wú)論如何應(yīng)該先把證據(jù)固定下來(lái)再討說(shuō)法。有的患者甚至采取聚眾圍攻等非法手段討說(shuō)法，這更加錯(cuò)誤，不利于問(wèn)題的解決。從患者討說(shuō)法開(kāi)始的醫(yī)患雙方共同協(xié)商途徑解決了很大一部分醫(yī)療糾紛，這是法律規(guī)定的處理方式之一，也是最經(jīng)濟(jì)的維權(quán)方式。在協(xié)商不成或任何一方不同意協(xié)商時(shí)，共同委托醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定或請(qǐng)求衛(wèi)生局處理是另一個(gè)解決途徑。經(jīng)過(guò)鑒定，如果構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)院一般會(huì)根據(jù)法律規(guī)定給予賠償，如果醫(yī)患雙方同意，這種方式也比較省時(shí)省力。司法是最后的解決途徑，現(xiàn)在人們通過(guò)司法程序解決各種糾紛的比例不斷增加，醫(yī)療糾紛也不例外。總之，維權(quán)的途徑很多，要根據(jù)案件的不同情況選擇一個(gè)最佳方式。同時(shí)，專業(yè)律師的及早介入會(huì)使人們的維權(quán)行動(dòng)更順利。
有過(guò)類似經(jīng)歷的人都說(shuō)，患者維權(quán)難在取證。王愛(ài)民介紹說(shuō)，針對(duì)這種現(xiàn)狀，患者在要求復(fù)印病歷時(shí)，最好請(qǐng)衛(wèi)生局有關(guān)工作人員同時(shí)前往，甚至可以請(qǐng)公證處全程公證。患者還要保存好一切與就醫(yī)有關(guān)的材料。再一個(gè)難點(diǎn)就是因果關(guān)系確認(rèn)。有的患者認(rèn)為自己很占理，結(jié)果卻輸了官司，原因就是沒(méi)有把握好因果關(guān)系。在收集到相關(guān)證據(jù)后，一定要請(qǐng)醫(yī)學(xué)專家和法律專家提供咨詢意見(jiàn)，多聽(tīng)聽(tīng)不同的意見(jiàn)再?zèng)Q定是否起訴。根據(jù)現(xiàn)在的證據(jù)規(guī)則，在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)院對(duì)有無(wú)過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系負(fù)舉證責(zé)任。這些規(guī)定雖然對(duì)作為弱勢(shì)群體的患者有利，但并不是說(shuō)患者可以隨便起訴等著醫(yī)院來(lái)舉證。為了避免使遭受病痛折磨的患者再承擔(dān)因敗訴導(dǎo)致的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等諸多經(jīng)濟(jì)損失，患者必須在訴前就對(duì)因果關(guān)系有一個(gè)較明晰的認(rèn)識(shí)。
治好病是醫(yī)院和患者的一致目標(biāo)，任何不當(dāng)醫(yī)療行為或醫(yī)療事故，都是醫(yī)院和患者避之不及的事。在此，祝愿大家，善待生命，敬畏生命，擁有健康，享受美好生活。
（淄博日?qǐng)?bào) 2005年3月15日）
篡改病歷定性之爭(zhēng)-王愛(ài)民律師接受醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)記者采訪談篡改病歷
［ 作者：記者張永超 轉(zhuǎn)貼自：醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào) ］
日前，衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)療處處長(zhǎng)趙明鋼在“民航中南地區(qū)應(yīng)急醫(yī)療培訓(xùn)班”上重申：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生篡改病歷，將直接定性為醫(yī)療事故。雖然相關(guān)的規(guī)定實(shí)施已近兩年，但趙明鋼作為衛(wèi)生部官員在公開(kāi)場(chǎng)合對(duì)此規(guī)定的再次重申，還是在業(yè)內(nèi)引起很大反響。有很多醫(yī)生仍然認(rèn)為，雖然篡改病歷是不對(duì)的，但不問(wèn)損害后果而直接將篡改病歷定性醫(yī)療事故存在不妥，而且一些病歷篡改行為并不一定與醫(yī)療糾紛有關(guān)。對(duì)此律師指出，其實(shí)目前醫(yī)生對(duì)這一規(guī)定的理解還不是很到位，要正確區(qū)分合理修改與篡改的不同，使病歷書(shū)寫(xiě)既能符合相關(guān)的規(guī)范，又能為自身保留證據(jù)，同時(shí)也維護(hù)了患者的合法權(quán)益。
政策回顧：病歷作為醫(yī)療事故鑒定的主要依據(jù)，如果被篡改，再做鑒定將毫無(wú)意義。所以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由未按規(guī)定如實(shí)提供相關(guān)材料，導(dǎo)致醫(yī)療事故鑒定無(wú)法進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，由衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，給予警告；對(duì)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他責(zé)任人員依法給予行政處分或者紀(jì)律處分；情節(jié)嚴(yán)重的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書(shū)或者資格證書(shū)。２００２年，衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》把醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷不真實(shí)的情形規(guī)定為醫(yī)學(xué)會(huì)不組織（已經(jīng)組織的，中止）鑒定的充分條件。
２００５年１月，《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不配合醫(yī)療事故技術(shù)鑒定所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任的批復(fù)》中進(jìn)一步明確：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，不如實(shí)提供相關(guān)材料或不配合相關(guān)調(diào)查，導(dǎo)致醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不能進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任�；颊呦蛐l(wèi)生行政部門提出判定醫(yī)療事故等級(jí)及責(zé)任程度請(qǐng)求的，衛(wèi)生行政部門可以委托醫(yī)學(xué)會(huì)按照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)患者人身?yè)p害的后果進(jìn)行等級(jí)判定，若二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療事故無(wú)法判定等級(jí)的，按同級(jí)甲等定。責(zé)任程度按照完全責(zé)任判定�！t(yī)療機(jī)構(gòu)有上述情形之一，而對(duì)判定或者鑒定結(jié)論不服，提出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定或者再次鑒定申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門不予受理�！边@些條文，即“發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生篡改病歷，將直接定性為醫(yī)療事故�！边@一說(shuō)法的政策性描述。
醫(yī)院篡改病歷較常見(jiàn)
趙明鋼在“民航中南地區(qū)應(yīng)急醫(yī)療培訓(xùn)班”上提到了這樣一起醫(yī)療糾紛案件：
北方某三甲醫(yī)院收治了一名兩歲半的先天性心臟病患兒，手術(shù)成功后送到心外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，該患兒的病歷上已清楚注明“對(duì)三種藥物過(guò)敏”，但主管醫(yī)生忽視了這一重要信息，在醫(yī)囑中下了其中一種會(huì)令患兒過(guò)敏的抗菌素。而執(zhí)行護(hù)士也沒(méi)嚴(yán)格“三查七對(duì)”再操作，接連幾班護(hù)士都對(duì)患兒注射了該藥物，有一班護(hù)士發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題也沒(méi)向醫(yī)生報(bào)告，終致患兒死亡。
患兒暴斃后，醫(yī)院終于發(fā)現(xiàn)了藥物過(guò)敏的問(wèn)題，撕毀了原始病歷，組織醫(yī)護(hù)人員重新抄一份。撕毀的病歷被隨手扔進(jìn)了醫(yī)院的垃圾箱，卻被另一起醫(yī)療糾紛的事主雇用的專門蹲點(diǎn)在該院找茬的“私家偵探”發(fā)現(xiàn)，幾百片病歷碎片被一一拼接起來(lái)，醫(yī)院篡改病歷的舉動(dòng)就這樣被發(fā)現(xiàn)。
像這樣的例子還可舉出一些。客觀地講，篡改病歷現(xiàn)在已成了個(gè)別醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛的“常見(jiàn)辦法”。據(jù)趙明鋼介紹，衛(wèi)生部派出的醫(yī)院管理年督導(dǎo)組非常重視病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范，但過(guò)去不少醫(yī)護(hù)人員以工作繁忙為由馬虎應(yīng)付病歷書(shū)寫(xiě)，衛(wèi)生部來(lái)督查時(shí)，有醫(yī)院為了過(guò)關(guān)，竟組織全院醫(yī)生護(hù)士通宵重抄過(guò)去幾年的病歷，結(jié)果衛(wèi)生部只抽查了３個(gè)月的病歷，讓許多醫(yī)生護(hù)士“白抄”了。
爭(zhēng)議一：維護(hù)患者權(quán)益還是變相保護(hù)醫(yī)方？
山東天矩律師事務(wù)所的王愛(ài)民律師認(rèn)為：“這一具體規(guī)定，使一直以來(lái)‘不得涂改、偽造、銷毀病歷’的規(guī)定不再是一句空話。在醫(yī)療糾紛的行政處理中，如果有確鑿的證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改病歷，衛(wèi)生行政部門可以直接按照醫(yī)療事故來(lái)處理。從證據(jù)理論上講，病歷作為處理醫(yī)療糾紛的最直接、最重要的證據(jù)，如果失去其真實(shí)性的話，無(wú)論是鑒定程序、行政處理程序還是訴訟程序都不應(yīng)被采信，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須承擔(dān)舉證不能的后果，這體現(xiàn)了對(duì)患方合法權(quán)益的維護(hù)�！�
而山東龍頭律師事務(wù)所醫(yī)療糾紛資深律師宋中清對(duì)此有不同觀點(diǎn)，他認(rèn)為，這條規(guī)定聽(tīng)起來(lái)像是對(duì)醫(yī)生的懲罰、對(duì)患方權(quán)益的保護(hù)。其實(shí)，這是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變相保護(hù)，是對(duì)患方賠償權(quán)利的損害。
據(jù)宋中清介紹，因篡改病歷而不組織事故鑒定，和直接定為醫(yī)療事故這兩種規(guī)定，產(chǎn)生的法律后果是不一樣的，尤其在賠償方面。對(duì)于造成患者死亡的醫(yī)療損害，構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，沒(méi)有死亡賠償金（按照相關(guān)規(guī)定，廣東省城鎮(zhèn)居民的死亡賠償金為２９５３９８元）；而不屬于醫(yī)療事故的醫(yī)療損害，按照最高人民法院人身?yè)p害賠償司法解釋，有死亡賠償金的賠償�！昂苊黠@，這一規(guī)定把本來(lái)不予醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)生篡改病歷醫(yī)療糾紛轉(zhuǎn)而定為醫(yī)療事故，可以使醫(yī)療機(jī)構(gòu)‘節(jié)省’巨額賠償金，使患方難以獲得巨額賠償�！�
爭(zhēng)議二：篡改病歷不宜一律定為醫(yī)療事故
雖然有律師認(rèn)為這一規(guī)定其實(shí)也是對(duì)醫(yī)院的保護(hù)，但很多醫(yī)生仍然表示對(duì)其合理性的質(zhì)疑，認(rèn)為這對(duì)醫(yī)院極為不利。
廣東某醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提出，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定：“醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”。也就是說(shuō)，它必須是在醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)方的違紀(jì)、違規(guī)、違法造成病人的損害，且這種損害與違紀(jì)、違規(guī)有直接的因果關(guān)系�！搬t(yī)方篡改病歷肯定錯(cuò)，但不一定就是醫(yī)療事故。改病歷的責(zé)任到底有多大，不應(yīng)該一句話來(lái)定性�！�
一位醫(yī)生告訴記者，篡改病歷并不一定是因?yàn)獒t(yī)療糾紛。有的醫(yī)院為了上等級(jí)，達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，不少病例是經(jīng)過(guò)精心修改的，這在行業(yè)內(nèi)已經(jīng)是公開(kāi)的秘密。因?yàn)闇?zhǔn)確的診斷往往不能在接觸患者的第一時(shí)間作出，而必須等相應(yīng)的檢查結(jié)果出來(lái)，并經(jīng)對(duì)病情的不斷分析、排查、討論才能得出正確的診斷。但按規(guī)定，很多病歷不可能等檢查結(jié)果出來(lái)以后再寫(xiě)，第一診斷往往必須由住院醫(yī)生作出，而低年資住院醫(yī)生的水平和作出最后診斷的高年資教授的水平差距是客觀存在的。綜合這些因素，很多時(shí)候就造成了第一診斷和后面診斷的不相符，難以達(dá)到病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求，這時(shí)就必須修改第一診斷，有時(shí)改得太花就不得不重抄，否則同樣會(huì)被評(píng)為不合格病歷。而且，從醫(yī)患糾紛的角度來(lái)考慮，一般來(lái)說(shuō)，如果第一診斷是錯(cuò)誤的，就算后面的診斷是對(duì)的，并且第一診斷的錯(cuò)誤和損害結(jié)果并無(wú)因果關(guān)系，但是不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的法官對(duì)此往往不能理解，會(huì)因第一診斷的錯(cuò)誤認(rèn)為醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，所以醫(yī)生為了保護(hù)自己，還是會(huì)篡改。“這點(diǎn)明顯對(duì)醫(yī)院不利，對(duì)于有糾紛的病例，如果醫(yī)院篡改病歷被發(fā)現(xiàn)，哪怕篡改病歷行為本身與損害結(jié)果并無(wú)因果關(guān)系，醫(yī)院也輸定了。而且，這條規(guī)定可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良的誘導(dǎo)，引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛，使醫(yī)院陷入更多的醫(yī)療糾紛之中�！�
“需要主管部門和法官?gòu)尼t(yī)學(xué)的特殊性去考慮，對(duì)第一診斷的錯(cuò)誤原因有更科學(xué)的理解，才能從根本上杜絕篡改病歷。”沈陽(yáng)某三甲醫(yī)院的一位醫(yī)生說(shuō)。
律師提示：“修改”“篡改”要分清
對(duì)醫(yī)生的這些說(shuō)法，王愛(ài)民律師認(rèn)為有些“緊張過(guò)度”。他指出，隨著診療過(guò)程的深入，可能使初診時(shí)不能確診的疾病得以明確。在診療過(guò)程中，開(kāi)始表現(xiàn)不明顯的或者在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)水平下不能發(fā)現(xiàn)的疾病，會(huì)在病程演變中被醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。這些都是正常的，也符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的規(guī)律�！搬t(yī)生們完全可以在病歷資料中將這種正常的認(rèn)識(shí)過(guò)程記錄下來(lái)，并且對(duì)治療方案進(jìn)行修正。比如，在沒(méi)有得出病原體培養(yǎng)結(jié)果的前提下，醫(yī)生只能根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查及自身的經(jīng)驗(yàn)，判斷一個(gè)感染病人應(yīng)該用的抗生素種類并及時(shí)應(yīng)用。待培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，及時(shí)修改或完善治療方案是必然的。”
王愛(ài)民認(rèn)為，在病歷中客觀真實(shí)地把診療過(guò)程記載下來(lái)，與“篡改病歷”不同。至于錯(cuò)別字的修改、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷可用紅筆進(jìn)行修改等情況，在《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中都有明確規(guī)定，都是允許的。相反，出現(xiàn)了問(wèn)題后，用事后的眼光，結(jié)合慘痛的教訓(xùn)“修正”先前的病歷，或者在明知診療錯(cuò)誤的情況下，用“偷梁換柱”之術(shù)把錯(cuò)誤修改成正確，甚至重做一份與事后的判斷相符、與診療規(guī)范一致的“漂亮病歷”，才是標(biāo)準(zhǔn)的篡改病歷。
據(jù)中山大學(xué)某附屬醫(yī)院醫(yī)教科負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，允許一頁(yè)病歷中有不超過(guò)３處的筆誤，醫(yī)生可以在筆誤處用橫線劃掉，在旁邊改正，原則上要保證可以看清楚原始紀(jì)錄，也就是說(shuō)，不能使用涂改液。撕毀病歷重抄等偽造行為是不允許的。而另一家醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人還提出，即使為了應(yīng)付檢查等不正確的原因，病歷改得太花不得不重抄，從舉證責(zé)任倒置的角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)院最好也要保留原始病歷。
王愛(ài)民還指出，改病歷的事實(shí)必須有證據(jù)支持才能確認(rèn)，“病歷中是否有篡改行為，要經(jīng)公安部門的痕檢權(quán)威確認(rèn)。再如患者保存或收集了原始的病歷資料，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)又提供了與之不同的病歷，是否由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，需經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)的鑒定，確認(rèn)哪一方提供的為真實(shí)病歷�！彼麖�(qiáng)調(diào)，如果醫(yī)院只是在保留原始記錄的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理的修改，要相信法官會(huì)正確區(qū)分其與篡改病歷的不同，作出正確的判斷。但如果醫(yī)院將原始記錄掩蓋甚至銷毀掉，根本無(wú)從證明這些改動(dòng)為合理的修改，就只能承擔(dān)舉證不能的責(zé)任了。所以，在修改的同時(shí)保留原始記錄，不僅僅是尊重患者的權(quán)益，也是對(duì)醫(yī)生自身權(quán)益的最好的保護(hù)。
醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)2006年 醫(yī)院周刊第31期
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