山東省人民政府

山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法

（2022年3月3日山東省人民政府令第345號公布 自2022年5月1日起施行）


第一章 總 則



第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，保障基金安全，維護公民醫(yī)療保障合法權益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本省行政區(qū)域內醫(yī)療保障基金的籌集與使用、經辦與服務、監(jiān)督檢查等，適用本辦法。

本辦法所稱醫(yī)療保障基金，包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等。

第三條 醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理應當堅持依法監(jiān)管、協(xié)同高效、公開便民、保障安全的原則。

第四條 縣級以上人民政府應當加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的領導，相關工作經費納入本級財政預算；建立健全醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理機制和執(zhí)法體制，加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理能力建設。

第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作，其他有關部門按照職責做好相關工作。

第六條 任何組織和個人有權對侵害醫(yī)療保障基金的違法行為進行舉報、投訴，有關部門、單位應當依法及時處理。



第二章 籌集與使用



第七條 基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌；醫(yī)療救助基金由政府預算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調。

醫(yī)療保障基金納入財政專戶管理，�？顚Ｓ茫瑢嵤╊A算績效管理。

第八條 職工、城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，不得重復參保。

醫(yī)療救助對象參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，可以由醫(yī)療救助基金給予補貼。

第九條 稅務部門應當依法按時足額征收基本醫(yī)療保險費，并通過信息共享平臺及時準確向醫(yī)療保障經辦機構反饋征收等信息。

第十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，并對醫(yī)療保障藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施實行目錄管理。

參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復享受。

第十一條 簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構和藥品經營單位（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構），應當履行服務協(xié)議，依法使用醫(yī)療保障基金。

第十二條 建立長期護理資金多渠道籌集機制。長期護理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫(yī)療保險基金中籌集。

對提出長期護理需求申請的參保人員，經評估認定符合條件的，可以由簽訂服務協(xié)議的護理機構按照服務協(xié)議提供護理服務。

第十三條 定點醫(yī)藥機構應當落實醫(yī)療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫(yī)療保障信息化建設，推行電子病歷、醫(yī)療保障電子憑證等應用，提供優(yōu)質便捷服務。

第十四條 定點醫(yī)藥機構應當健全醫(yī)療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正違反規(guī)定使用醫(yī)療保障基金的行為。

第十五條 定點醫(yī)藥機構應當按照國家和省有關藥品、醫(yī)用耗材集中采購的規(guī)定，規(guī)范藥品、醫(yī)用耗材采購行為，及時結算支付貨款，并完成集中帶量采購中選產品約定采購量。

第十六條 職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)產生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產生的由個人負擔的費用。

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身和養(yǎng)生保健消費等不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的支出。



第三章 經辦與服務



第十七條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當加強對所屬的醫(yī)療保障經辦機構和基金稽核機構的領導，指導、監(jiān)督其依法履行職責。

第十八條 醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全業(yè)務、財務、信息、安全和風險管理制度，履行協(xié)議管理、基金撥付、待遇審核及支付等職責，完善醫(yī)療保障服務定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更、協(xié)議處理等工作流程，推行網上辦理。

第十九條 醫(yī)療保障經辦機構應當規(guī)范經辦流程，完善異地就醫(yī)直接結算機制，推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等費用的聯(lián)網結算，提供標準化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經辦服務。

第二十條 醫(yī)療保障經辦機構應當運用數(shù)據(jù)比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫(yī)療保障待遇資格等信息。

第二十一條 醫(yī)療保障經辦機構應當通過協(xié)商談判，與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額及激勵約束措施等內容。

第二十二條 定點醫(yī)藥機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當核驗醫(yī)療保障憑證并向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔。

第二十三條 定點醫(yī)藥機構開展互聯(lián)網醫(yī)療服務所產生的相關費用，符合醫(yī)療保障基金支付范圍的，由醫(yī)療保障經辦機構按照規(guī)定進行結算支付。

第二十四條 定點醫(yī)藥機構為參保人員提供醫(yī)療服務，應當執(zhí)行國家、省和統(tǒng)籌地區(qū)有關藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目的價格和醫(yī)療保障支付標準等規(guī)定。

非公立醫(yī)療機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂服務協(xié)議的，其醫(yī)療保障支付標準參照同級同類公立醫(yī)療機構醫(yī)療保障支付標準執(zhí)行。



第四章 監(jiān)督檢查



第二十五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門應當通過日常抽查、現(xiàn)場核查、專家審查等方式，對納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用進行監(jiān)督，依法查處醫(yī)療保障經辦機構、定點醫(yī)藥機構、參保人員違法使用醫(yī)療保障基金的行為。

第二十六條 醫(yī)療保障經辦機構按照服務協(xié)議約定，對違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構可以暫�；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，直至解除服務協(xié)議；定點醫(yī)藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

第二十七條 定點醫(yī)藥機構認為醫(yī)療保障經辦機構違反服務協(xié)議的，可以要求醫(yī)療保障經辦機構糾正，或者提請醫(yī)療保障行政部門督促整改。

第二十八條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作，并對受委托組織進行指導和監(jiān)督。

第二十九條 省、設區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應當建立醫(yī)療保障基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報并查證屬實的，按照規(guī)定給予獎勵。

第三十條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為。

第三十一條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔任社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督活動。

鼓勵、支持新聞媒體對醫(yī)療保障基金籌集、使用、管理等活動進行監(jiān)督。



第五章 法律責任







第三十二條 違反本辦法規(guī)定的行為，法律、法規(guī)已規(guī)定法律責任的，適用其規(guī)定。

第三十三條 違反本辦法規(guī)定，定點醫(yī)藥機構未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實出具費用單據(jù)和相關資料，或者將應當由醫(yī)療保障基金支付的費用轉由參保人員承擔的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正；違反其他法律、法規(guī)的，由有關主管部門依法處理。

第三十四條 醫(yī)療保障經辦機構有下列行為之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）對醫(yī)療保障基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的；

（二）違反業(yè)務操作規(guī)程、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失和嚴重不良社會影響的；

（三）泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的；

（四）未依法履行職責造成醫(yī)療保障基金損失的其他行為。

第三十五條 醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務等部門未依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。



第六章 附 則







第三十六條 職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。

長期護理資金的管理按照國家有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應當加強監(jiān)督。

第三十七條 本辦法自2022年5月1日起施行。