寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法
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寧夏回族自治區(qū)人民政府
寧夏回族自治區(qū)實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法
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寧夏回族自治區(qū)人民政府令第118號(hào)
《寧夏回族自治區(qū)實(shí)施〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉辦法》已經(jīng)2021年12月31日自治區(qū)人民政府第109次常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2022年3月1日起施行。
自治區(qū)主席 咸輝
2022年1月8日
（此件公開(kāi)發(fā)布）
寧夏回族自治區(qū)實(shí)施
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》辦法
第一章 總 則
第一條 為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，結(jié)合自治區(qū)實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于自治區(qū)行政區(qū)域內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，以及醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，組織、協(xié)調(diào)、督促有關(guān)部門(mén)依法履行醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理職責(zé)，將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算予以保障。
第四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
衛(wèi)生健康主管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。
市場(chǎng)監(jiān)督主管部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格行為監(jiān)督檢查；藥品監(jiān)督主管部門(mén)負(fù)責(zé)藥品流通使用監(jiān)督管理，規(guī)范藥品經(jīng)營(yíng)使用行為。
審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門(mén)履行監(jiān)督管理職責(zé)，及時(shí)將騙取醫(yī)療保障基金有關(guān)線索移送相關(guān)部門(mén)查處。
公安機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)依法查處各類騙取醫(yī)療保障基金等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需工作經(jīng)費(fèi)，做好基金預(yù)算管理，并對(duì)基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督。
其他有關(guān)部門(mén)按照職責(zé)配合做好相關(guān)工作。
第五條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作。
第六條 縣級(jí)以上人民政府及其有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)社會(huì)各方面參與醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督，支持新聞媒體及時(shí)曝光騙取醫(yī)療保障基金的典型案例。
醫(yī)療保障行政部門(mén)建立醫(yī)療保障基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表和新聞媒體從業(yè)人員等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員。
第二章 基金使用
第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，嚴(yán)格按照規(guī)定編制年度收支預(yù)算，并納入醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。
醫(yī)療救助基金按照分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ玫脑瓌t進(jìn)行管理和使用。
第八條 醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。
自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充擬定自治區(qū)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)后，報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。
第九條 各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全本行政區(qū)域醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，明確承擔(dān)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)的機(jī)構(gòu)或者人員，實(shí)現(xiàn)自治區(qū)、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系要求，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，推行當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)、限時(shí)辦結(jié)、網(wǎng)上辦結(jié)等制度，不斷提高經(jīng)辦服務(wù)便利化程度。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單制度，將經(jīng)辦服務(wù)項(xiàng)目、流程、時(shí)限等內(nèi)容向社會(huì)公開(kāi)。
第十條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，完善參保登記、資金籌集、就醫(yī)購(gòu)藥管理、費(fèi)用審核與結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、基金財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算、稽核與監(jiān)督等環(huán)節(jié)的經(jīng)辦規(guī)程，明確相關(guān)崗位責(zé)任，建立風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。
第十一條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立定期對(duì)賬制度，實(shí)現(xiàn)與財(cái)政、稅務(wù)、銀行、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的定期對(duì)賬，確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理制度，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，在服務(wù)協(xié)議中明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于服務(wù)協(xié)議簽訂后3個(gè)月內(nèi)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督；醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和培訓(xùn)。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人員就醫(yī)購(gòu)藥使用醫(yī)療保障基金結(jié)算時(shí)，對(duì)其身份與醫(yī)療保障憑證進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不符合使用規(guī)定的，不得進(jìn)行醫(yī)療保障基金費(fèi)用結(jié)算；對(duì)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金行為予以制止，并向醫(yī)療保障行政部門(mén)報(bào)告。
第十四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥，不得將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定購(gòu)進(jìn)、使用、管理藥品和醫(yī)用耗材，保留購(gòu)進(jìn)和使用記錄，建立進(jìn)銷存臺(tái)賬，并確保其真實(shí)、準(zhǔn)確、完整和可追溯。
第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備必要的聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，遵守信息安全相關(guān)規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)傳送參保人員處方信息、費(fèi)用明細(xì)信息、出入院信息、醫(yī)療保障基金結(jié)算信息等有關(guān)數(shù)據(jù)。
第三章 監(jiān)督管理
第十七條 縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)執(zhí)法力量，規(guī)范執(zhí)法權(quán)限，提高執(zhí)法效能，推行醫(yī)療保障基金監(jiān)督網(wǎng)格化管理。
第十八條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、審計(jì)、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門(mén)建立和完善醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理聯(lián)席會(huì)議制度，明確責(zé)任分工，加強(qiáng)溝通協(xié)作。
第十九條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，建立醫(yī)療保障基金使用智能監(jiān)督管理系統(tǒng)，加強(qiáng)在線監(jiān)督管理能力建設(shè)，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)醫(yī)療保障基金運(yùn)行全過(guò)程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同其他有關(guān)部門(mén)共同開(kāi)展醫(yī)療保障基金數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)對(duì)比分析，實(shí)行基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)預(yù)警，定期進(jìn)行效果評(píng)估，及時(shí)調(diào)整監(jiān)督管理重點(diǎn)。
縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)為信息化建設(shè)和運(yùn)行維護(hù)提供經(jīng)費(fèi)保障。
第二十條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)督、財(cái)政、公安、藥品監(jiān)督、公共資源交易管理等部門(mén)，建立協(xié)同執(zhí)法工作機(jī)制，強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理，制定聯(lián)合檢查工作制度，確定立案、辦理、移送等工作規(guī)程，適時(shí)開(kāi)展聯(lián)合檢查。
第二十一條 醫(yī)療保障行政部門(mén)按照“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”制度對(duì)醫(yī)療保障基金使用開(kāi)展日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容，規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，確保執(zhí)法公開(kāi)、公平、公正。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控、上級(jí)部門(mén)或者其他部門(mén)移交的問(wèn)題線索等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。
醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布。
第二十二條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。行政強(qiáng)制措施權(quán)不得委托。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)與受委托執(zhí)法的組織簽訂書(shū)面的委托書(shū)，載明委托的具體事項(xiàng)、權(quán)限、期限等內(nèi)容，并向社會(huì)公布。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)受委托執(zhí)法的組織實(shí)施的行政執(zhí)法行為進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)該行為的后果承擔(dān)法律責(zé)任。
第二十三條 醫(yī)療保障行政部門(mén)可以聘請(qǐng)信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方參與醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，提升醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。
第二十四條 醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障信用體系，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師考核，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、服務(wù)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法建立醫(yī)療保障基金失信聯(lián)合懲戒機(jī)制，對(duì)納入醫(yī)療保障失信名單的單位和個(gè)人，依法實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。
第二十五條 自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障公共服務(wù)社會(huì)評(píng)價(jià)制度，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的公共服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布。
第二十六條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)醫(yī)療保障基金違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋、獎(jiǎng)勵(lì)等工作機(jī)制和流程，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)行舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
第四章 法律責(zé)任
第二十七條 違反本辦法規(guī)定，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)已有處罰規(guī)定的，從其規(guī)定。
第二十八條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)及其工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予處分。
第二十九條 違反本辦法規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
醫(yī)療保障行政部門(mén)和其他有關(guān)部門(mén)在案件查處過(guò)程中發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法向公安機(jī)關(guān)移送；發(fā)現(xiàn)公職人員涉嫌構(gòu)成職務(wù)犯罪的，應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)將案件線索移送監(jiān)察機(jī)關(guān)或者有關(guān)機(jī)關(guān)處理。
第五章 附 則
第三十條 本辦法所稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，是指符合國(guó)家醫(yī)療保障行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定，與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保障參保人提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、提供藥品服務(wù)的藥品經(jīng)營(yíng)單位。
第三十一條 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本辦法執(zhí)行。
居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家和自治區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。
第三十二條 本辦法自2022年3月1日起施行。2013年7月6日自治區(qū)人民政府公布的《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》（寧夏回族自治區(qū)人民政府令第55號(hào)）同時(shí)廢止。
