國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 國家中醫(yī)藥管理局

關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則的通知

國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號



各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
　　為貫徹落實(shí)全國衛(wèi)生與健康大會精神和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理工作，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量；同時，推進(jìn)臨床路徑管理與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整、與支付方式改革、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)等相結(jié)合，國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥管理局組織對《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》。現(xiàn)印發(fā)給你們（可從國家衛(wèi)生計(jì)生委官方網(wǎng)站“醫(yī)政醫(yī)管”欄目下載），指導(dǎo)衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床路徑管理工作。



國家衛(wèi)生計(jì)生委　　　　國家中醫(yī)藥管理局
2017年8月30日


　　附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則


醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則

第一章 總 則
第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本指導(dǎo)原則。
第二條 本指導(dǎo)原則適用于有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理工作。
第三條 國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局負(fù)責(zé)全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。
縣級及以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門、下同）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的監(jiān)督管理。
第四條 推進(jìn)臨床路徑管理應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī)療質(zhì)量控制和績效考核相結(jié)合、與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整相結(jié)合、與支付方式改革相結(jié)合、與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)相結(jié)合的原則。

第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)
第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是臨床路徑管理的第一責(zé)任人。
第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床路徑管理工作制度。
第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理工作體系，負(fù)責(zé)臨床路徑管理工作。
臨床路徑管理工作體系應(yīng)當(dāng)包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實(shí)施小組（以下分別簡稱管理委員會、指導(dǎo)評價小組和實(shí)施小組）。
第八條 管理委員會由醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門主要負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。管理委員會是醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的最高決策機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)定期組織會議，主要履行以下職責(zé)：
（一）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的實(shí)施方案；
（二）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和總結(jié)；
（三）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理的各項(xiàng)相關(guān)制度；
（四）審議指導(dǎo)評價小組提交的有關(guān)意見建議；
（五）協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇到的問題；
（六）審定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床路徑管理所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標(biāo)、考核指標(biāo)。
（七）其他需要管理委員會承擔(dān)的職責(zé)。
第九條 指導(dǎo)評價小組由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分管醫(yī)療工作的負(fù)責(zé)人任組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成員。指導(dǎo)評價小組是管理委員會的日常管理部門，應(yīng)當(dāng)設(shè)置在醫(yī)療管理部門，并指定專人負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評價小組主要履行以下職責(zé)：
（一）落實(shí)管理委員會的各項(xiàng)決議；
（二）向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、建議，制度草案，規(guī)劃、計(jì)劃草案，評價結(jié)果或報(bào)告；
（三）對各實(shí)施小組的臨床路徑管理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；
（四）審定各實(shí)施小組上報(bào)的開展臨床路徑管理的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行；
（五）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；
（六）組織開展臨床路徑管理評價工作，并負(fù)責(zé)評價結(jié)果運(yùn)用；
（七）臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與匯總等數(shù)據(jù)和檔案管理；
（八）其他需要指導(dǎo)評價小組承擔(dān)的職責(zé)。
第十條 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)科室人員任成員，主要履行以下職責(zé)：
（一）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路徑管理工作；
（二）制定科室臨床路徑實(shí)施目標(biāo)及方案，并督促落實(shí)；
（三）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；
（四）組織科室人員進(jìn)行臨床路徑管理方面的培訓(xùn)；
（五）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議；
（六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法；
（七）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價與分析，并對臨床路徑管理工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)；
（八）其他需要實(shí)施小組承擔(dān)的職責(zé)。

第三章 臨床路徑的選擇與制定
第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑管理的病種：
（一）常見病、多發(fā)��；
（二）診斷治療方案明確，技術(shù)成熟，疾病診療過程中變異較少；
（三）優(yōu)先選擇國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。
第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以以國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范及基本藥物目錄等對其進(jìn)行細(xì)化完善，形成符合地方實(shí)際、具有可操作性的本地化臨床路徑。
第十三條 臨床路徑文本應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版、護(hù)理版和患者版，各版本應(yīng)當(dāng)相互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體�；颊甙媾R床路徑文本應(yīng)具備診療流程告知和健康教育功能。
第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本單位實(shí)際情況，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時間，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。

第四章 臨床路徑的實(shí)施
第十五條 臨床路徑實(shí)施前醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括：
（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；
（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價制度；
（三）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。
第十六條 擬進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)先進(jìn)行入徑評估，滿足以下條件方可進(jìn)入臨床路徑：
（一）診斷明確；
（二）沒有嚴(yán)重的合并癥；
（三）預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和時間完成診療項(xiàng)目。
第十七條 臨床路徑的實(shí)施應(yīng)當(dāng)參照國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局規(guī)定的流程進(jìn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況，對實(shí)施流程進(jìn)行調(diào)整。
第十八條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：
（一）患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需改變原治療方案的；
（二）患者個人原因無法繼續(xù)實(shí)施的；
（三）對入院第一診斷進(jìn)行修正的；
（四）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的；
（五）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的。
第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格落實(shí)危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進(jìn)行評估，確定是否退出路徑，確保患者安全。
第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好臨床路徑變異的記錄、分析、報(bào)告和討論工作。對反復(fù)發(fā)生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實(shí)施的，應(yīng)及時、仔細(xì)查找原因，必要時通過修改臨床路徑等措施進(jìn)行整改。
第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合物價管理和基本醫(yī)療保險管理部門，按照臨床路徑做好費(fèi)用測算，推進(jìn)單病種付費(fèi)、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等支付方式改革。

第五章 臨床路徑的信息化
第二十二條 鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化開展臨床路徑管理工作。
第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照信息化建設(shè)的有關(guān)要求，推動臨床路徑管理信息化納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化整體建設(shè)，做到有機(jī)統(tǒng)一，互聯(lián)互通。
第二十四條 開展臨床路徑信息化管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨床路徑有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)。
第二十五條 鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)將智能終端、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等，運(yùn)用到臨床路徑信息化管理，減輕臨床科室和管理部門相關(guān)人員工作負(fù)擔(dān)，提高工作效率。
第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過信息化，對臨床路徑管理有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，為提高醫(yī)療管理質(zhì)量和水平提供依據(jù)。
第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對開展臨床路徑管理的臨床科室和管理部門相關(guān)人員進(jìn)行信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)指導(dǎo)。

第六章 臨床路徑的監(jiān)督與評價
第二十八條 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)進(jìn)一步建立、完善臨床路徑管理質(zhì)量控制、效果評價和績效考核的具體制度與評價標(biāo)準(zhǔn)，并加強(qiáng)對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理情況的監(jiān)督與評價。
第二十九條 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審、評價的重要指標(biāo)。
第三十條 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)不斷總結(jié)和推廣臨床路徑先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，組織臨床路徑管理工作開展較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)交流先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和典型做法，充分發(fā)揮示范帶頭作用。對臨床路徑管理工作開展不到位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)行通報(bào)批評，督促改進(jìn)。
第三十一條 省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托，建立省級臨床路徑管理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑實(shí)施、管理的培訓(xùn)工作。
第三十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂臨床路徑管理評價制度并將其納入本單位績效管理體系，由指導(dǎo)評價小組和績效考核部門對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑管理工作。

第七章 附 則
第三十三條 各級衛(wèi)生計(jì)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制訂實(shí)施細(xì)則。
第三十四條 本指導(dǎo)原則自發(fā)布之日起施行。原《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號）同時廢止。