人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源和社會保障部辦公廳
人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人力資源社會保障部辦公廳關于進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管的通知
人社廳函〔2016〕488號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會保障廳（局），福建省醫(yī)保辦：
近年來，全民醫(yī)保體系不斷健全，保障水平穩(wěn)步提高，對于推進健康中國建設，保障和改善民生，維護社會公平正義，促進社會和諧穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，人員流動性不斷增強，確�；鸢踩葹橹匾�。為進一步加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管，更好地維護基金安全和參保人員合法權益，保障制度平穩(wěn)有序運行，現(xiàn)就有關問題通知如下：
一、完善和落實異地就醫(yī)管理制度及經(jīng)辦流程
各地要按照基本醫(yī)療保險相關法律法規(guī)和規(guī)章政策，結(jié)合醫(yī)�；饘ｍ棇徲嫼蛯ｍ棛z查等反映的突出問題以及管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，不斷健全醫(yī)保異地就醫(yī)管理制度，完善異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程。經(jīng)辦機構(gòu)要完善內(nèi)控制度，強化內(nèi)部監(jiān)督和制約，嚴格執(zhí)行費用結(jié)算審核制度、流程和標準，以異地就醫(yī)費用結(jié)算為審核重點加大監(jiān)控力度。參保地經(jīng)辦機構(gòu)要按照規(guī)定做好參保人員異地就醫(yī)登記備案工作，引導參保人員合理有序就醫(yī)。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，進一步完善醫(yī)療保險智能監(jiān)控系統(tǒng)，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍。對于已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合地區(qū)，要按照城鄉(xiāng)一體化的要求，統(tǒng)一和規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，加強基層經(jīng)辦審核能力建設，從源頭上防范和控制各類違法違規(guī)使用醫(yī)療保險基金的行為，切實提高基金的使用效能。
二、大力推進異地就醫(yī)直接結(jié)算
加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，建立完善國家級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，與各省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)對接，基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。不斷擴大納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍，逐步減少個人墊資和事后報銷方式，從根本上遏制不法分子采用虛假票據(jù)騙取醫(yī)�；鸬倪`規(guī)行為。
三、進一步加強醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)納入醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，納入對醫(yī)療機構(gòu)的考核指標，細化和完善協(xié)議條款，明確在醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人員相同的服務和管理，保障異地就醫(yī)人員權益。要指導和督促醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議要求，及時向經(jīng)辦機構(gòu)傳輸參保人員就醫(yī)、結(jié)算及其他相關信息，確保信息真實準確，不得篡改作假。
四、加快健全異地協(xié)作協(xié)查機制
參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要積極建立健全異地就醫(yī)經(jīng)辦管理協(xié)作機制，協(xié)同做好參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務工作。就醫(yī)地社會保險行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)要進一步明確和落實協(xié)查責任，主動支持配合參保地社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查，并督促相關醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助配合，共同做好醫(yī)保違法違規(guī)違約行為查處工作。為加強對暫未實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算人群的醫(yī)療服務監(jiān)管，以異地就醫(yī)人員持票據(jù)報銷為核查重點，通過信息化手段，支持就醫(yī)地和參保地定期交換就醫(yī)費用信息，對異地就醫(yī)費用進行核查。
五、加大各方聯(lián)動打擊醫(yī)保違法違規(guī)行為力度
社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要采取多種形式加強醫(yī)保監(jiān)督，依法依規(guī)依約查處發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)違約行為。對于違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員，經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議約定，根據(jù)違約情節(jié)輕重，采取約談、拒付費用、暫停結(jié)算限期整改和終止協(xié)議等措施，并及時向社會保險行政部門報告。對于違法違規(guī)行為，社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)要在查清事實的基礎上，依法依規(guī)作出行政處理處罰決定。對于涉嫌犯罪的，要依法依規(guī)及時移送公安機關，不得以行政處理處罰代替刑事處罰，堅決打擊和遏制欺詐騙保等違法犯罪行為。各級社會保險行政部門要加快與公安機關建立聯(lián)席會議制度，加強案情通報和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機制，增強震懾力和強制力。要建立健全與審計、財政、衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、價格等部門執(zhí)法協(xié)作機制，協(xié)調(diào)配合，形成合力。要加強宣傳教育，適時公布查處的重大醫(yī)保違法違規(guī)案件，發(fā)揮警示教育作用，引導參保人員、醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務人員自覺遵守醫(yī)保法律法規(guī)，鼓勵支持社會各方面積極參與醫(yī)保監(jiān)督，共同維護基金安全。
各地要高度重視加強基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)監(jiān)管工作，社會保險行政部門和信息綜合管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)要健全內(nèi)部協(xié)作機制，密切配合，分工協(xié)作，確保工作落到實處，取得實效。各地在工作中遇有重要情況要及時報告，并認真研究，妥善解決，保證工作順利推進。
人力資源社會保障部辦公廳
2016年12月19日
