青海省海東地區(qū)行署辦公室

海東行署辦公室印發(fā)關(guān)于海東地區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則的通知

東署辦〔2012〕105號


各縣人民政府，行署各部門：
《海東地區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則》已經(jīng)行署同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認(rèn)真貫徹實施。



2012年8月15日


海東地區(qū)城鎮(zhèn)職工生育保險實施細(xì)則

第一章 總 則
第一條 為維護(hù)職工的合法權(quán)益，保障基本生育和實施計劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療需求，根據(jù)《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》,結(jié)合本區(qū)實際，制定本細(xì)則。
第二條 本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織（以下稱用人單位），應(yīng)當(dāng)依照《青海省城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》規(guī)定，為其職工、雇工（以下稱職工）辦理參加城鎮(zhèn)職工生育保險（以下簡稱生育保險），為其職工繳納生育保險費。
第三條 地區(qū)人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)全區(qū)生育保險組織實施工作�？h級人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險業(yè)務(wù)。
人口和計劃生育、衛(wèi)生、財政、審計、公安、工商等行政部門應(yīng)依據(jù)其職責(zé)做好生育保險的相關(guān)工作。
第四條 生育保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《中華人民共和國社會保險法》和國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定征繳。
第五條 生育保險實行地級統(tǒng)籌。全區(qū)統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。實行屬地經(jīng)辦、分級負(fù)責(zé)、統(tǒng)一考核的原則。
第二章 生育保險基金籌集和管理
第六條 生育保險費根據(jù)“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。
生育保險基金納入地級財政專戶管理，�？顚Ｓ茫�不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。
第七條 職工生育保險基金繳費基數(shù)按不低于上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資的60%確定，低于60%的按60%繳費，超過上年度本統(tǒng)籌地區(qū)職工平均工資300%的按300%繳費。
企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、有雇工的個體經(jīng)濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%；機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。生育保險繳費比例的調(diào)整按照省政府的規(guī)定執(zhí)行。
第八條 企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位的職工生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政支持的事業(yè)單位的生育保險費納入同級財政預(yù)算，由用人單位繳納；經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位的生育保險費按財政供養(yǎng)比例列入同級財政預(yù)算，其他部分自籌，在社會保險費項目中列支，由用人單位繳納。
第九條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：
（一）用人單位繳納的生育保險費。
（二）生育保險基金利息。
（三）滯納金。
（四）其他資金。
第十條 生育保險基金用于符合規(guī)定的下列支出：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假和享受計劃生育手術(shù)休假期間的生育津貼。
（二）生育的醫(yī)療費用。
（三）計劃生育的醫(yī)療費用。
（四）男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用。
（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。
第三章 生育保險參保登記
第十一條 用人單位參加生育保險可以和職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳費、“一單征收、分別劃賬”。
第十二條 生育保險參保單位應(yīng)當(dāng)辦理生育保險登記。
新參保單位應(yīng)當(dāng)?shù)絾挝凰�在縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》并提供以下證件資料：　
1、營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件。
2、國家技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證書。3、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的資料。
已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保單位，只需提供書面申請即可參加生育保險。
第四章 生育保險待遇
第十三條 用人單位按規(guī)定參加了生育保險，履行了繳費義務(wù)，符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)的，可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。
用人單位未參保或未按規(guī)定繳費的，職工符合計劃生育政策生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)所發(fā)生的費用由用人單位支付。
第十四條 女職工在下列休假時間內(nèi)享受生育津貼：
（一）正常生育的，產(chǎn)假為98天，難產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產(chǎn)假15天；符合晚育規(guī)定的增加產(chǎn)假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產(chǎn)假可延長到半年。
（二）懷孕不滿4個月流產(chǎn)的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)務(wù)部門的意見，給予15-30天的產(chǎn)假；懷孕滿4個月以上流產(chǎn)的，給予42天產(chǎn)假；流產(chǎn)同時實施節(jié)育手術(shù)的，在以上規(guī)定基礎(chǔ)上增加15天產(chǎn)假。
（三）產(chǎn)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，按產(chǎn)假另加2天；產(chǎn)后結(jié)扎輸卵管，按產(chǎn)假另加14天。
女職工產(chǎn)（休）假期間的生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照所在用人單位上年度職工月繳費基數(shù)計發(fā)。按天計發(fā)的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發(fā)基數(shù)（即單位上年度職工月平均工資÷30天×X天＝生育津貼）。機關(guān)和經(jīng)費來源主要由財政撥款及經(jīng)費來源部分由財政支持的事業(yè)單位女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。
第十五條 女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，符合《青海省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的，從生育保險基金中支付。
第十六條 職工實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、絕育及復(fù)通等計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，從生育保險基金中支付。
第十七條 參保男職工未就業(yè)配偶參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的按現(xiàn)行的醫(yī)療保險政策予以報付；未參加醫(yī)療保險，且符合國家計劃生育政策規(guī)定的，按男職工所在地上年度生育保險平均醫(yī)療費用30%的標(biāo)準(zhǔn)享受一次性生育醫(yī)療補助金。一次性生育醫(yī)療補助金，由男職工所在單位持結(jié)婚證、男職工及配偶的身份證、男職工的單位證明到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第十八條 參保職工到生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)妊娠診斷、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)時，應(yīng)持本人《居民身份證》、《生育保險卡》。生育保險定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)憑《生育保險卡》為參保職工提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
第十九條 女職工符合計劃生育條件生育、流產(chǎn)的，由用人單位在三個月以內(nèi)持《生育保險卡》、女職工本人的身份證、計劃生育部門核發(fā)的《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》或《嬰兒死亡醫(yī)學(xué)證明書》、《獨生子女父母光榮證》復(fù)印件，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理手續(xù)，領(lǐng)取生育津貼。
第二十條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在接到職工生育待遇申領(lǐng)材料后，應(yīng)及時核審。核審無誤的，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理支付手續(xù)，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。
第二十一條 生育保險待遇應(yīng)在女職工生育或終止妊娠后3個月內(nèi)申辦。逾期申辦的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。用人單位未按規(guī)定期限到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規(guī)定的待遇項目和標(biāo)準(zhǔn)支付。
第二十二條 凡符合國家計劃生育政策，履行了繳費義務(wù)（職工繳費滿6個月），可享受生育津貼、報銷生育和計劃生育的醫(yī)療費用。
申報生育保險待遇時必須攜帶以下資料：
1、生育：需攜帶嬰兒《出生醫(yī)學(xué)證明》、《母嬰保健手冊》、身份證、出院證、準(zhǔn)生證、產(chǎn)前檢查發(fā)票、出院原始發(fā)票及費用明細(xì)清單。
2、流產(chǎn)、復(fù)通、絕育、皮埋、取環(huán)、上環(huán)：需攜帶醫(yī)療保險手冊、病歷、醫(yī)院出具的疾病證明、原始發(fā)票及用藥明細(xì)清單。
3、申報以上待遇需填制《女職工生育保險待遇申報表》加蓋單位公章。
第二十三條 下列情形生育保險基金不予支付：
（一） 未按規(guī)定履行繳費義務(wù)的。
（二） 違反計劃生育政策規(guī)定的，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、生育職工藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的。
（三）生育、終止妊娠或者實施計劃生育手術(shù)期間因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用。
（四）應(yīng)由第三方承擔(dān)的費用。
（五）胎盤移植的費用。
（六）按照國家和省、地有關(guān)規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的費用。
第二十四條 生育醫(yī)療費定額標(biāo)準(zhǔn)。
一、參保職工在門診發(fā)生的生育醫(yī)療費按定額一次性補助。其定額標(biāo)準(zhǔn)：
（一）產(chǎn)前檢查補助：從懷孕至7個月以下終止妊娠的檢查補助500元，從懷孕至妊娠分娩的檢查補助800元。
（二）門診人流產(chǎn)術(shù)補助300元，門診藥物流產(chǎn)術(shù)補助400元，引產(chǎn)術(shù)補助1500元。
（三）門診宮內(nèi)放置（取出）節(jié)育器補助200元。
（四）絕育手術(shù)補助女職工1000元，男職工600元。
（五）復(fù)通術(shù)補助3000元。
（六） 參保職工在門診進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)的同時放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的補助360元。
二、參保職工住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費按病種定額確定。其定額標(biāo)準(zhǔn)為：
（一） 自然分娩:三級醫(yī)院2200元，二級醫(yī)院2000元，一級醫(yī)院1800元。
（二） 人工干預(yù)分娩：三級醫(yī)院2800元，二級醫(yī)院2600元，一級醫(yī)院2400元。
（三）剖腹產(chǎn)：三級醫(yī)院5000元，二級醫(yī)院4500元，一級醫(yī)院4000元。
（四）多胞胎每增加一胎，其定額標(biāo)準(zhǔn)在以上分娩方式的基礎(chǔ)上增加600元。
第五章 生育保險管理
第二十五條 地縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦生育保險業(yè)務(wù)所需人員編制由地區(qū)編制管理委員會根據(jù)業(yè)務(wù)量統(tǒng)一核定。承辦生育保險業(yè)務(wù)所需工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算。
第二十六條 生育保險醫(yī)療服務(wù)實行定點管理，按照《海東地區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》執(zhí)行。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)由地區(qū)人力資源和社會保障局確定資格，并向社會公布。
第二十七條 參保女職工妊娠后，持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優(yōu)質(zhì)服務(wù)證》、《出生醫(yī)學(xué)證明》、《母嬰保健手冊》、醫(yī)院發(fā)票等有關(guān)手續(xù)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行登記備案，經(jīng)辦機構(gòu)審核后發(fā)放相關(guān)登記備案手續(xù)。
第二十八條 生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行青海省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險目錄、生育藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。參保職工要求醫(yī)療機構(gòu)提供另外收取費用的醫(yī)療服務(wù)項目或藥品時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)與職工簽訂自費協(xié)議。
第二十九條 參保職工生育或?qū)嵤┯媱澤�育手術(shù)，應(yīng)當(dāng)?shù)胶炗喎��?wù)協(xié)議的生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。職工在定點醫(yī)療機構(gòu)之外的醫(yī)療單位發(fā)生的醫(yī)療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在三日內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
第三十條 職工因生育和計劃生育手術(shù)辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的，執(zhí)行地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的有關(guān)規(guī)定。
第三十一條 用人單位申報繳費的時間、繳費方式、信息變更等事項與基本醫(yī)療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一管理。
第三十二條 生育保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照《社會保險費征繳暫行條例》的規(guī)定征繳，用人單位必須如實申報職工人數(shù)、工資總額，按時、足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。
第三十三條 生育保險住院分娩（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖腹產(chǎn)）醫(yī)療費用按病種付費的方式，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
按病種付費方式結(jié)算，應(yīng)以前三年各級定點醫(yī)療機構(gòu)生育所需費用(包括住院天數(shù)、床位費、檢查費、治療費、護(hù)理費、手術(shù)費等)進(jìn)行測算分析，在此基礎(chǔ)上，綜合考慮順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的費用情況、費用結(jié)構(gòu)等，合理確定生育保險按病種付費限額標(biāo)準(zhǔn)及生育保險基金和個人負(fù)擔(dān)比例。定點醫(yī)療機構(gòu)個人自付比例按等級負(fù)擔(dān)，三級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)個人負(fù)擔(dān)15﹪；二級醫(yī)療機構(gòu)個人負(fù)擔(dān)13﹪；一級醫(yī)療機構(gòu)機構(gòu)個人負(fù)擔(dān)11﹪。
第三十四條 參保職工在區(qū)（縣）外生育的，按病種付費的限額標(biāo)準(zhǔn)和支付比例支付。
第三十五條 用人單位及參保職工、生育保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)以及工作人員等違反法律、行政法規(guī)規(guī)定的依有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定予以處理。

第六章 附則
第三十六條 本細(xì)則由地區(qū)人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。
第三十七條 本辦法自2012年7月1日起執(zhí)行。