山東省濰坊市人民政府

濰坊市人民政府關(guān)于印發(fā)《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》的通知

濰政發(fā)〔2010〕9號


各縣市區(qū)人民政府,市屬各開發(fā)區(qū)管委會,市政府各部門、各單位,各大企業(yè),各高等院校,各人民團體:
　　《濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法》已經(jīng)第30次市政府常務(wù)會議研究通過,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

　　二Ο一Ο年四月八日

　　濰坊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實施辦法
　　第一章　總　則

　　第一條　為完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策,提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險保障水平,根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《山東省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度實施方案》(魯政發(fā)〔1999〕94號)和省委、省政府《關(guān)于貫徹落實中發(fā)〔2009〕6號文件精神進一步深化我省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(魯發(fā)〔2009〕16號),結(jié)合我市實際,制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助。

　　鼓勵有條件的企業(yè)為職工建立補充醫(yī)療保險。具體辦法另行制定。

　　第三條　本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位,包括城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡稱用人單位)及其職工和退休人員(含按國發(fā)〔1978〕104號文件規(guī)定辦理的退職人員,下同),以及城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、靈活就業(yè)人員(以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員)等(以下簡稱個體勞動者)。

　　第四條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,統(tǒng)一繳費基數(shù),統(tǒng)一繳費比例,統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌采取分步實施的辦法,在奎文、濰城、坊子、寒亭四區(qū)和高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)、濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)、峽山生態(tài)經(jīng)濟發(fā)展區(qū)先行實施,逐步過渡到全市。

　　第五條　城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作應(yīng)遵循以下原則:

　　(一)醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面承受能力相適應(yīng);

　　(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工全部參保、政策統(tǒng)一;

　　(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān);

　　(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合;

　　(五)合理分擔(dān)責(zé)任,充分調(diào)動各方面積極性。

　　第六條　各級人力資源和社會保障部門是本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險工作的主管部門。市人力資源和社會保障部門主要承擔(dān)以下職責(zé):

　　(一)擬定我市醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃、管理辦法及相關(guān)配套政策;

　　(二)監(jiān)督檢查醫(yī)療保險管理辦法和政策的執(zhí)行情況;

　　(三)對全市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和定點藥店(以下簡稱定點單位)實施審批、管理、監(jiān)督檢查及考核,并對定點單位違規(guī)行為進行查處;

　　(四)協(xié)調(diào)裁決醫(yī)療保險中的有關(guān)爭議。

　　各縣市區(qū)人力資源和社會保障部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)定點單位資格的初步考察和上報,對定點單位進行日常管理和監(jiān)督檢查。

　　第七條　各級人力資源和社會保障部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu),具體負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。其主要職責(zé):

　　(一)編制醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

　　(二)負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付,與指定的定點醫(yī)療單位進行結(jié)算;

　　(三)配合有關(guān)部門對定點單位的收費及服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查;

　　(四)承擔(dān)參保人員醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢;

　　(五)管理參保人員個人醫(yī)療帳戶;

　　(六)做好相關(guān)配套服務(wù)工作。

　　第八條　財政、發(fā)改、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價、審計等有關(guān)部門,按照各自的職責(zé)范圍,積極協(xié)助人力資源和社會保障部門做好本辦法的實施工作。

　　第二章　醫(yī)療保險費繳納

　　第九條　基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。

　　(一)職工個人繳費按本人上年度月平均工資總額的2%由用人單位從其工資中代扣代繳。繳費工資低于全市上年度在崗職工月平均工資總額60%的,以在崗職工月平均工資總額的60%為基數(shù)繳納;超過300%的部分不計入繳費工資基數(shù)。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費;

　　(二)用人單位繳費以本單位全部職工繳費工資之和為基數(shù),按7%繳納;

　　(三)用人單位和職工繳費率經(jīng)省人力資源和社會保障部門、省財政部門審批作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十條　凡參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員,均應(yīng)參加大額醫(yī)療保險。

　　第十一條　大額醫(yī)療保險費由單位或個人承擔(dān),按每人每年90元的標(biāo)準(zhǔn)籌集,由用人單位于每年的4月底前一次性按基本醫(yī)療保險管理范圍向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。退休人員的大額醫(yī)療保險費,經(jīng)單位申請,可由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在每個醫(yī)療年度初始之月,從退休人員養(yǎng)老金帳戶中一次性扣繳。

　　大額醫(yī)療保險費籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)收支情況適時調(diào)整。

　　第十二條　參加公務(wù)員醫(yī)療補助的范圍是:

　　(一)符合《中華人民共和國公務(wù)員法》和《〈中華人民共和國公務(wù)員法〉實施方案》規(guī)定的機關(guān)公務(wù)員和退休人員;

　　(二)經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的人民團體、群眾團體機關(guān)工作人員和退休人員;

　　(三)經(jīng)省委組織部、省人力資源和社會保障廳批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員法管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員。

　　其他事業(yè)單位在職及退休人員,也可參加公務(wù)員醫(yī)療補助。

　　第十三條　公務(wù)員醫(yī)療補助按單位職工工資總額的2.5%籌集,由單位承擔(dān)。參加公務(wù)員醫(yī)療補助的單位,其職工和退休人員應(yīng)繳納的大額醫(yī)療保險費從公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費中列支。

　　公務(wù)員醫(yī)療補助籌集標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門,根據(jù)收支情況適時調(diào)整。

　　第十四條　困難企業(yè)(含財政零補助的事業(yè)單位)經(jīng)申請認(rèn)定后,可以按本企業(yè)上年度全部職工工資總額的5%繳納基本醫(yī)療保險費,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十五條　個體勞動者以其社會保險繳費基數(shù)的5%繳納基本醫(yī)療保險費,社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將其全部劃入統(tǒng)籌基金,參保人員可享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十六條用人單位應(yīng)于每月10日前,向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)足額繳納基本醫(yī)療保險費和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費。

　　第十七條　用人單位因法定事由解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費。

　　用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓的,由合并、分立后的單位和受讓單位負擔(dān)其欠繳的基本醫(yī)療保險費。

　　破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定,優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險費,并按當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T人均醫(yī)療費,為每位退休人員一次性向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納10年的基本醫(yī)療保險費,其退休人員按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

　　第十八條　用人單位和職工個人首次參加基本醫(yī)療保險時,應(yīng)預(yù)繳一個月的基本醫(yī)療保險費作為啟動資金。啟動資金按規(guī)定分別記入統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

　　第三章　醫(yī)療保險基金管理

　　第十九條　基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

　　第二十條　個人帳戶的資金來源包括:

　　(一)職工按本人工資2%繳納的部分;

　　(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分:職工不滿45周歲的按本人繳費工資1%劃入的部分,45周歲以上(含45周歲)的按本人繳費工資2%劃入的部分;退休人員以其上一醫(yī)療年度最后一個月統(tǒng)籌支付的養(yǎng)老金為本醫(yī)療年度基數(shù),不滿70周歲的按5%劃入、70周歲以上(含70周歲)的按6%劃入的部分;

　　(三)參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,按個人繳費工資(退休的,按其養(yǎng)老金)1%計入的部分;

　　(四)個人帳戶的利息。

　　第二十一條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人員建立個人帳戶,統(tǒng)一制發(fā)個人醫(yī)療證卡。

　　第二十二條　參保人員個人帳戶的本金和利息為本人所有,只能用于支付本人的門診醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用中個人自負部分。個人帳戶結(jié)余額隨本人工作調(diào)動而轉(zhuǎn)移,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

　　第二十三條　用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,劃入個人帳戶后的剩余部分為統(tǒng)籌基金,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)集中管理,用于支付參保人員的住院醫(yī)療費用和特殊慢性病門診醫(yī)療費用。

　　第二十四條　基本醫(yī)療保險基金的計息辦法:當(dāng)年籌集的部分,按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息,按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金,比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息,并不低于該檔次利率水平。利息并入相應(yīng)基金。

　　第二十五條　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金實行市級統(tǒng)籌、分級管理、計劃控制、定額調(diào)劑的管理辦法,并納入同級財政單獨的社會保障基金專戶;個人帳戶資金、大額醫(yī)療保險基金和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費實行全市統(tǒng)收統(tǒng)支,并納入市財政單獨的社會保障基金專戶。

　　醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理,�？顚Ｓ�,任何單位和個人都不得擠占挪用,也不得用于平衡財政預(yù)算。

　　第二十六條　各縣市區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支總量實行計劃控制。每年由市人力資源和社會保障部門會同市財政部門向各縣市區(qū)下達城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃和醫(yī)療費用支出計劃。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳計劃根據(jù)各縣市區(qū)已參保人數(shù)和擴面計劃確定,醫(yī)療費用支出計劃根據(jù)上年度不同群體的平均醫(yī)療費水平,適當(dāng)考慮醫(yī)療費增長因素綜合確定。

　　第二十七條　建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金上解和調(diào)劑制度。各縣市區(qū)按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金征繳計劃的15%上解調(diào)劑金。完成基金征繳計劃的,醫(yī)療費超支的合理部分由市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以調(diào)劑;未完成基金征繳計劃的減收部分和超出醫(yī)療費定額的增支部分,由各縣市區(qū)自行籌資解決。

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余是市統(tǒng)籌基金的組成部分,統(tǒng)籌前縣市區(qū)結(jié)余基金仍留存當(dāng)?shù)毓芾�。確需動用歷年結(jié)余的,應(yīng)經(jīng)市人力資源和社會保障部門、市財政部門審核批準(zhǔn)。

　　第二十八條　各縣市區(qū)應(yīng)按時將大額醫(yī)療保險費、公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費上解市社會保險經(jīng)辦機構(gòu),所發(fā)生的相應(yīng)醫(yī)療費由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一支付。

　　第二十九條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)健全基本醫(yī)療保險基金、大額醫(yī)療保險基金和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度,并單獨列帳管理。

　　第三十條　健全醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制。人力資源和社會保障部門、財政部門應(yīng)當(dāng)加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理;審計部門應(yīng)當(dāng)定期對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支情況和管理情況進行審計;設(shè)立由政府有關(guān)部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構(gòu)代表、工會代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織,實行基金超支預(yù)警報告制度,加強對醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

　　第三十一條　用人單位應(yīng)定期向參保人員公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況。參保人員有權(quán)查詢、了解其個人帳戶資金情況,并對醫(yī)療保險基金籌集、使用、管理情況進行監(jiān)督。第四章　醫(yī)療保險待遇

　　第三十二條　醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按我市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法執(zhí)行。

　　第三十三條　參保人員患病應(yīng)到定點單位就醫(yī)、購藥。長期異地居住的退休人員和單位駐外機構(gòu)職工可選擇不超過3家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。

　　用人單位和職工應(yīng)按規(guī)定參加醫(yī)療保險,足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療保險費和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費。未及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費的,停止其參保人員享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇。逾期繳納大額醫(yī)療保險費的,當(dāng)年未繳費期間發(fā)生的大額醫(yī)療費用不予報銷。

　　第三十四條　城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險基金支付實行年度最高支付限額制度。參保人員一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為60000元,大額醫(yī)療保險基金最高支付限額為240000元。

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險基金年度最高支付限額,由市人力資源和社會保障部門適時調(diào)整。

　　第三十五條　參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,納入醫(yī)療保險基金支付范圍。根據(jù)醫(yī)院的不同等級確定相應(yīng)的起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及一、二、三級醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用,首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為400元、500元、700元、900元,年度當(dāng)中第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元,從第三次住院開始,不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn);起付標(biāo)準(zhǔn)至基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額部分,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對在職職工支付比例分別為93%、88%、86%、84%,對退休人員支付比例分別為96.5%、94%、93%、92%,其余費用由個人負擔(dān)。

　　同時參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費補助個人負擔(dān)部分的50%。

　　基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn),由市人力資源和社會保障部門適時調(diào)整。

　　第三十六條　參保人員患規(guī)定的特殊慢性病種就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用,納入統(tǒng)籌基金支付范圍,具體辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第三十七條　參加大額醫(yī)療保險的人員患病,超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用,大額醫(yī)療保險基金支付90%。同時參加公務(wù)員醫(yī)療補助的,由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費補助個人負擔(dān)部分的40%。

　　第三十八條　參加公務(wù)員醫(yī)療補助的女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用,實行定額補助,具體補助辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第三十九條　參加公務(wù)員醫(yī)療補助的人員,在大額醫(yī)療保險基金最高支付限額以外符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的自負醫(yī)療費用,市人力資源和社會保障部門每年可根據(jù)公務(wù)員補助經(jīng)費的結(jié)余情況,給予適當(dāng)補助。

　　第四十條　參保人員因病情確需轉(zhuǎn)往市外住院治療的,必須先由當(dāng)?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由,報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。病情危急的,可由定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明,先行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,并自轉(zhuǎn)院之日起兩個工作日內(nèi)報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)補辦審批手續(xù)。其住院醫(yī)療費用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個人先自付10%,余下部分再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

　　第四十一條　參保人員因公外出、法定休假、探親期間或急診在非定點醫(yī)院發(fā)生住院的,應(yīng)在住院后兩個工作日內(nèi)通知參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案,經(jīng)核查情況屬實的,其住院醫(yī)療費用符合我市基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍的,個人先自付20%,余下部分再按本辦法規(guī)定的三級醫(yī)院就醫(yī)的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　第四十二條　實行基本醫(yī)療保險最低繳費年限制度。城鎮(zhèn)職工(含個體勞動者)按規(guī)定辦理退休手續(xù)并按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金后,其基本醫(yī)療保險累計繳費年限(含視同繳費年限)男滿30年、女滿25年的,退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費,按規(guī)定享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。繳費年限不足的,以退休時上年度全市在崗職工平均工資為基數(shù),按規(guī)定比例一次性補繳所差年限的基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定一次性補繳的,不享受退休人員醫(yī)療保險待遇,終止醫(yī)療保險關(guān)系。

　　參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的一般居民,從業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,其在本市范圍內(nèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限按3比1折抵城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

　　第四十三條　2004年3月31日前退休的人員,單位按規(guī)定參加醫(yī)療保險的,其享受基本醫(yī)療保險待遇,不受基本醫(yī)療保險最低繳費年限限制。

　　第四十四條　已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險且未中斷繳費的人員,2004年3月31日前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險繳費年限,視同基本醫(yī)療保險繳費年限。中斷繳費的,中斷期間的工作年限不計算為基本醫(yī)療保險繳費年限。

　　第四十五條　應(yīng)參保而未參保的單位及個人,應(yīng)當(dāng)在首次參保的當(dāng)月,以全市上年度在崗職工平均工資為基數(shù),按5%的比例,一次性補繳自2002年1月(或應(yīng)參保繳費之月)起至參保當(dāng)月的基本醫(yī)療保險費,之前的符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或基本養(yǎng)老保險繳費年限視同其基本醫(yī)療保險繳費年限。補繳基本醫(yī)療保險費的時段,只計算繳費年限,不補劃個人醫(yī)療帳戶,參保人員不享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的待遇。

　　第四十六條　參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的,實行6個月的免責(zé)期。免責(zé)期內(nèi),按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費,劃記個人醫(yī)療帳戶,不享受統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。從連續(xù)繳費的第7個月起,按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。

　　第四十七條　下列情況不屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:

　　(一)因工(公)負傷、職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(二)參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(三)因交通事故及醫(yī)療事故、藥事事故發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(四)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、有責(zé)任人的意外傷害等發(fā)生的醫(yī)療費用;

　　(五)國家、省規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險范圍的其他醫(yī)療費用。

　　第四十八條　因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍急、危、重病人搶救發(fā)生的醫(yī)療費用,由各級政府協(xié)調(diào)解決。

　　第五章　醫(yī)療服務(wù)管理

　　第四十九條　醫(yī)療保險實行定點單位管理。建立全市定點單位統(tǒng)一監(jiān)管機制,推行信用等級制度、定崗醫(yī)師制度,并適時引入準(zhǔn)入退出競爭機制。

　　人力資源和社會保障部門按照中西醫(yī)并舉,基層、�？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧,既有利于管理、又方便職工就醫(yī)的原則,確認(rèn)定點單位,指導(dǎo)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同定點單位簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議,明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。人力資源和社會保障部門應(yīng)當(dāng)會同衛(wèi)生、藥監(jiān)部門每年對定點單位進行考評審定,經(jīng)審定合格的定點單位可以續(xù)簽醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,不合格的取消定點資格。

　　第五十條　參保人員患病就醫(yī),其個人帳戶資金支付的醫(yī)療費用,由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月與醫(yī)療保險定點單位統(tǒng)一結(jié)算。

　　住院或特殊慢性病門診治療的,應(yīng)憑有關(guān)證件辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù),醫(yī)療終結(jié)后,按本辦法規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn),參保人員與定點單位只結(jié)算應(yīng)由個人自負部分,定點單位墊支的屬于統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用和特殊慢性病門診醫(yī)療費用,每月與指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位醫(yī)療費用的具體結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障部門另行制定。

　　第五十一條　實行預(yù)留保證金制度。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點單位結(jié)算醫(yī)療費用時,應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審核,對不符合基本醫(yī)療支出范圍的不予支付;符合支出規(guī)定的先支付90%,其余10%作為保證金,年底根據(jù)對定點單位執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策規(guī)定及服務(wù)質(zhì)量考核情況,分別予以處理。

　　第五十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范診療行為,加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進行診治,嚴(yán)禁濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方,杜絕隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和重癥監(jiān)護病房(復(fù)蘇室、ICU、CCU等)的入住標(biāo)準(zhǔn)。定點單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價部門核定的藥品價格和收費標(biāo)準(zhǔn),明碼標(biāo)價。參保人員自住院之日起,一切費用均由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫費用清單,并由患者本人或其親屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其親屬簽名的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付,患者也有權(quán)拒付。

　　第五十三條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對定點單位和參保人員醫(yī)療費用的審核和檢查。定點單位有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料和帳目清單。

　　第五十四條　積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度,加強醫(yī)療機構(gòu)和藥店的內(nèi)部管理,規(guī)范服務(wù)行為,提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療服務(wù)價格,合理調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)布局,優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置,積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

　　第六章　獎　懲

　　第五十五條　用人單位應(yīng)按規(guī)定繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費;違反規(guī)定的,按照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

　　第五十六條　用人單位有下列行為之一的,除追回已報銷的醫(yī)療費用外,給予通報批評,并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　(一)將不屬于職工醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍,冒名支取醫(yī)療保險基金的;

　　(二)少報、漏報、瞞報職工工資總額而繳納醫(yī)療保險費的;

　　(三)不如實填報職工年齡、不按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù),而引起醫(yī)療費用糾紛的;

　　(四)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

　　第五十七條　參保人員有下列行為之一的,除向直接責(zé)任人追回已報銷的醫(yī)療費用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,暫停醫(yī)療保險待遇,建議用人單位給予行政處分;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門追究刑事責(zé)任。

　　(一)將本人“醫(yī)療卡”轉(zhuǎn)借他人就診的;

　　(二)用他人“醫(yī)療卡”冒名就診的;

　　(三)開虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方,冒領(lǐng)醫(yī)療保險基金的;

　　(四)私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥、違規(guī)檢查,先診治后補復(fù)式處方,授意醫(yī)護、售藥人員作假的;

　　(五)利用醫(yī)療保險基金在定點單位開出藥品進行非法倒賣的;

　　(六)不嚴(yán)格遵守職工醫(yī)療保險辦事程序,造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的;

　　(七)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

　　第五十八條　定點單位及其工作人員有下列行為之一的,除追回已報銷的醫(yī)療費用外,視情節(jié)輕重,給予通報批評,對定點單位責(zé)令限期整改,拒不整改或整改無效的,取消定點資格;對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員取消醫(yī)療保險處方權(quán),并建議單位對其在三年內(nèi)不得晉級晉職;構(gòu)成犯罪的,移交司法部門追究刑事責(zé)任。

　　(一)對醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)、配合不力,管理措施不到位,違規(guī)行為時有發(fā)生,影響醫(yī)療保險工作正常進行的;

　　(二)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法,不嚴(yán)格執(zhí)行物價部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零差價和零售價格的,亂收費的;

　　(三)不嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范,推諉病人,隨意轉(zhuǎn)診,放寬出入院標(biāo)準(zhǔn),造成病人二次返院,濫用大型物理檢查設(shè)備、重復(fù)檢查的或掛床住院、多占床位的;

　　(四)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定,造成醫(yī)療保險基金損失的;

　　(五)不驗證診治和售藥,致使人證不符,或為冒名就醫(yī)者提供方便的;

　　(六)利用工作之便,搭車開(售)藥,或與患者聯(lián)手造假,將基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品串換成自費藥品、保健用品以及生活用品的;

　　(七)按照有關(guān)規(guī)定某些藥品、診療項目應(yīng)單獨劃價收費而未單獨劃價收費的;

　　(八)其他違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的。

　　第五十九條　社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員,擅自減免或者增加用人單位和職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險費、擅自更改醫(yī)療保險待遇、挪用醫(yī)療保險基金的,由人力資源和社會保障部門責(zé)令改正,并對負責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的,由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

　　第六十條　建立舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點單位違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定,侵害參保人員合法權(quán)益的行為進行舉報。對涉及基本醫(yī)療保險基金的舉報案件,一經(jīng)查實,按追回違規(guī)金額的10%對舉報人給予獎勵,最高不超過20000元;對不涉及基本醫(yī)療保險基金的,按不超過500元的標(biāo)準(zhǔn)對舉報人給予獎勵;獎勵資金由市財政統(tǒng)一負擔(dān)。

　　第七章　附　則

　　第六十一條　離休人員(含按勞人險〔1983〕3號文件規(guī)定退休的建國前老工人)、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇按原規(guī)定執(zhí)行,同級人民政府予以保證。

　　第六十二條　移交我市管理的軍隊退休干部比照安置地國家機關(guān)公務(wù)員,參加基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助。所需醫(yī)療保險費由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)參照安置地上年度退休公務(wù)員平均醫(yī)療費開支水平籌集,統(tǒng)一管理。

　　第六十三條　一至六級殘疾軍人,均應(yīng)按照屬地原則參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,并同步參加大額醫(yī)療保險,繳納醫(yī)療保險費。有工作單位的,其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納;無工作單位的或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的,由其所在地縣級人民政府民政部門以全市上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù),統(tǒng)一辦理參保手續(xù),其單位繳費部分和個人繳費部分,經(jīng)縣級人民政府人力資源和社會保障、民政、財政部門共同審核確認(rèn)后,由所在地縣級人民政府解決。男60周歲及以上的、女50周歲及以上的按退休人員享受醫(yī)療保險待遇,其他的按在職職工享受醫(yī)療保險待遇,或按照相關(guān)部門批準(zhǔn)的身份享受醫(yī)療保險待遇。

　　第六十四條　有工作單位的城鎮(zhèn)七至十級殘疾軍人、復(fù)員軍人、參戰(zhàn)退役人員,隨單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險;無工作單位的,參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。

　　第六十五條　本辦法自發(fā)布之日起施行。《濰坊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》(市政府令第67號)、《濰坊市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈濰坊市公務(wù)員醫(yī)療補助暫行辦法〉、〈濰坊市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險暫行辦法〉、〈濰坊市企業(yè)補充醫(yī)療保險指導(dǎo)意見〉的通知》(濰政辦發(fā)〔2001〕36號)同時廢止。