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(式樣5-4)
(此處印制公安機關(guān)名稱)
國家賠償費用支付申請不予受理復(fù)核決定書
×公賠支核決字〔××××〕×號
賠償請求人:······(姓名/名稱、住所等基本情況)。
賠償義務(wù)機關(guān):······(名稱、住所等基本情況)。
賠償請求人不服賠償義務(wù)機關(guān)作出的×公賠支不受字
〔××××〕×號國家賠償費用支付申請不予受理決定,向本機關(guān)申請復(fù)核。經(jīng)審查認為:······(作出復(fù)核決定的理由)。根據(jù)《國家賠償費用管理條例》第七條的規(guī)定,本機關(guān)決定如下:
······(維持不予受理決定/撤銷不予受理決定,責令賠償義務(wù)機關(guān)受理)。
××××年××月××日
(公安機關(guān)印章或者國家賠償專用章)
一式三份,一份交賠償請求人、一份交賠償義務(wù)機關(guān)、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復(fù)核機關(guān)收到賠償請求人不服賠償費用支付申請不予受理決定的復(fù)核申請后,予以復(fù)核后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的,“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所,有法定代理人的,增加填寫法定代理人的姓名;賠償請求人為法人或者其他組織的,填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù);有委托代理人的,增加填寫委托代理人的姓名,委托代理人為律師的,增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務(wù)機關(guān)”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務(wù)。
四、“經(jīng)審查認為”寫明復(fù)核機關(guān)對賠償費用支付申請不予受理是否合法的認定及理由。
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