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案    由

送達(dá)文件名稱及文號

受送達(dá)人

送達(dá)方式

送達(dá)地點(diǎn)

受送達(dá)人或代收人簽名或蓋章

                            年    月    日

見證人簽名

   （適用于受送達(dá)人拒絕簽收采用留置送達(dá)時(shí)執(zhí)法人員邀請見證人簽名）                        

                            年    月    日

送達(dá)人簽名

                            年    月    日

備    注