消費(fèi)者權(quán)益爭議調(diào)解書
工商〔 〕第 號
投訴人： 電話：
住 址： 單位：
委托代理人： 電話：
被投訴人：
法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 電話：
地 址（經(jīng)營場所）：
委托代理人： 電話：
投訴內(nèi)容及投訴請求：
根據(jù)《工商行政管理部門處理消費(fèi)者投訴辦法》有關(guān)規(guī)定，本局（所）組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解，雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：
本調(diào)解書經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字后生效。調(diào)解書生效后無法執(zhí)行的，消費(fèi)者可以按照法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門申請仲裁或者向人民法院提起訴訟。
投 訴 人（簽名）：
被投訴人（簽名）：
調(diào) 解 人（簽名）：
年 月 日（印章）
注：1. 本調(diào)解書適用于工商行政管理部門或者其派出機(jī)構(gòu)組織消費(fèi)者權(quán)益爭議當(dāng)事人進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議，需要制作調(diào)解書的；
2. 消費(fèi)者權(quán)益爭議當(dāng)事人認(rèn)為無需制作調(diào)解書的，經(jīng)當(dāng)事人同意，調(diào)解協(xié)議可以采取口頭形式，工商行政管理部門調(diào)解人員應(yīng)當(dāng)予以記錄備查；
3. 本調(diào)解書由組織調(diào)解的工商行政管理部門加蓋印章；工商行政管理部門派出機(jī)構(gòu)以自己名義組織調(diào)解的，使用派出機(jī)構(gòu)印章；
4. 當(dāng)事人委托他人處理投訴的，被委托人應(yīng)當(dāng)出具授權(quán)委托書以及身份證明。授權(quán)委托書應(yīng)當(dāng)載明委托事項、權(quán)限和期限，并應(yīng)當(dāng)由消費(fèi)者本人簽名。
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