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（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）

行政復(fù)議調(diào)解書

×公復(fù)調(diào)字[ ] 號



申請人：

住所：（聯(lián)系地址）

聯(lián)系電話：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：

被申請人：（名稱）

住所：（聯(lián)系地址）

法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人： （姓名） 職務(wù)：

委托代理人： （姓名） 聯(lián)系電話：

申請人對被申請人 （具體行政行為）

不服，于 年 月 日向本機(jī)關(guān)申請行政復(fù)議，本機(jī)關(guān)已依法受理。

申請人請求：（申請人提出的請求內(nèi)容和理由）

經(jīng)審理查明： （審查認(rèn)定的事實(shí)和理由）



。

根據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法實(shí)施條例》第五十條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)按照自愿、合法的原則進(jìn)行調(diào)解，當(dāng)事人達(dá)成如下協(xié)議： （協(xié)議的

具體內(nèi)容）



。

本調(diào)解書經(jīng)當(dāng)事人簽字，即具有法律效力。



申請人：（簽字、捺指印或者蓋章） 被申請人：（印章）

年 月 日 年 月 日





年　月　日

（行政復(fù)議機(jī)關(guān)印章或者行政復(fù)議專用章）







一式四份，申請人、被申請人各一份，一份附卷，一份存根。