行政復(fù)議申請筆錄
(2012-5-30 9:23:11)
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）
行政復(fù)議申請筆錄
申請人:（姓名） 性別: 出生年月:
住 所: （聯(lián)系地址）
郵政編碼: 聯(lián)系電話:
委托代理人:（姓名） 聯(lián)系電話:
被申請人:（名稱）
行政復(fù)議請求: （申請人的口述內(nèi)容）
。
事實與理由: （申請人的口述內(nèi)容）
以上記錄經(jīng)本人核對，與口述一致。
申請人：（簽名、捺指印或者蓋章）
代理人：（簽名或者蓋章）
年 月 日
記錄人：（簽名或者蓋章）
