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│姓 名 │ │ 性別 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
├─────┼─────────────┬─────┬──────────────┤
│罪 名 │ │ 主 刑 │ │
├─────┼─────────────┴─────┴──────────────┤
│起刑日期 │ 年 月 日 │
├─────┼───────┬─────┬────────────────────┤
│羈押抵刑 │ 年 月 日│ 刑滿日期│ 年 月 日 │
├─────┼───────┴─────┴────────────────────┤
│附加刑 │ 剝奪政治權(quán)利終身 年 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│執(zhí)行根據(jù) │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事判決書 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事裁定書 │
├─────┼──────────────────────────────────┤
│備 考 │ │
├─────┴──────────────────────────────────┤
│ 簽發(fā)人: 經(jīng)辦人: │
│ │
│ │
│ (院印) │
│ 年 月 日 │
└────────────────────────────────────────┘
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│姓 名 │ │ 性別 │ │出生日期│ 年 月 日│ 民族 │ │
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│家庭住址 │ │
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│罪 名 │ │ 主 刑 │ │
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│起刑日期 │ 年 月 日 │
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│羈押抵刑 │ 年 月 日│ 刑滿日期│ 年 月 日 │
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│附加刑 │ 剝奪政治權(quán)利終身 年 │
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│執(zhí)行根據(jù) │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事判決書 │
│ │ 人民法院( ) 刑 字第 號刑事裁定書 │
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│備 考 │ │
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│ 簽發(fā)人: 經(jīng)辦人: │
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│ (院印) │
│ 年 月 日 │
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