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公（　�。┗刈諿　　]第　　號

_____________：

    你向公安機(jī)關(guān)提出申請，要求_________回避對________案件的調(diào)查處理，經(jīng)公安機(jī)關(guān)審查，根據(jù)________的規(guī)定，決定________ 回避。

（印章）          
____年____月____日