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           行政申訴書（適用公民提出行政申訴使用）

    申訴人：……（姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務、住址等）。
    法定代理人：……[姓名、性別(與申訴人關系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務、住址等]。
    委托代理人：……[姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務、住址等。(律師只寫姓名、工作單位和職務)]。

    申訴人______對______人民法院______年______月______日（______）___字 第___號______，提出申訴。

    請求事項：……（根據具體案情，可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等）

    事實與理由：……（從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見）

    此致
______人民法院

    附：原審___書抄件一份

申訴人：___________
____年_____月____日