申請人______________________________(寫明姓名或名稱、住所地等基本情況)。
請求事項____________________(要求設(shè)立海事賠償責任限制基金的數(shù)額)。
請求理由:本申請人所屬(或承租、經(jīng)營、承保)的_____________(寫明船籍、船名等船舶基本情況),于_____年____月____日____時____分在__________(寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度)發(fā)生海損事故(或申請人是救助人的,寫成“本申請人于_____年_____月___日_____時____分在______<寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度>在救助______<寫明船籍、船名等船舶基本情況>時發(fā)生海損事故”>,已給下列利害關(guān)系人造成經(jīng)濟損失_____(寫明已知的利害關(guān)系人的名稱、地址和通訊方法)
根據(jù)《中華人民共和國海事訴訟特別程序法》第一百零一條的規(guī)定,特提出設(shè)立海事賠償責任限制基金申請。
此致
中華人民共和國____海事法院
附:______________(相關(guān)證據(jù)材料)。
申請人__________(簽章)
_____年______月_______日
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