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申請人名稱：

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電話(含地區(qū)號)：

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代理組織名稱：

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注銷理由：

申請人章戳(簽字)：                                                                         代理組織章戳：

代理人簽字：     

注：1．未委托代理的，不需填寫代理項目。

2．馬德里國際注冊商標，應在注冊號前加字母“G”以示區(qū)分。

3．共有商標注銷，“注冊人名稱”一欄填寫代表人名稱。