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（）ХХ字第ХХ號 
　　茲證明贈與人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）與受贈人ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ縣ХХ鄉(xiāng)ХХ村）于ХХ年Х月Х日來到我處（或在ХХ地），自愿簽訂前面的〈贈與合同〉，并在我的面前，在該合同上簽名（蓋章或按手印）。ХХХ與ХХХ簽訂上述〈贈與合同〉行為符合〈中華人民共和國民法通則〉第五十五條的規(guī)定。 
　　 
　　　　　　                       　　中華人民共和國ХХ省ХХ市公證處 
　　　　　　　                              　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　                              　　ХХ年Х月Х日