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申請人：（基本情況） 
被申請人：（基本情況） 
請求事項：（寫明請求給付金錢或者有價證券的數(shù)量） 
事實和理由： 
　　被申請人欠申請人XXX元人民幣，現(xiàn)到期后，被申請人拒不旅行還款的義務(wù)，為此，申請人提出貴院下達支付令之申請。請依法核準(zhǔn)。（寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實和根據(jù)） 
　 此致 
　　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日