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上訴人：名稱：＿＿＿＿＿　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿ 
　　法定代表人：名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　職務：＿＿＿＿＿＿ 
　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性別：＿＿＿＿＿＿＿　　年齡：＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　民族：＿＿＿＿　　職務：＿＿＿＿　　工作單位：＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　電話：＿＿＿＿＿＿ 
　　　　上訴人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月 
＿＿日＿＿字第＿＿號判決，現(xiàn)提出上訴。 
　　上訴理由及請求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致 
　　＿＿＿＿＿人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上訴人：＿＿＿＿＿＿＿＿（蓋章） 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（簽章） 
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附：１、本上訴狀副本＿＿＿份。 
　　２、有關證明材料＿＿＿件。 
注：①上訴理由應全面陳述對第一審人民法院在認定事實和適用法律上的不當或錯誤，提 
　　　出所根據(jù)的事實和理由，包括在一審程序中未提供的事實、理由和證據(jù)。上訴的請 
　　　求包括要求全部或部分撤銷、變更原判決。 
　�、诋斒氯瞬环�法院一審判決的，有權在判決書送達之日起十五日內向一上級人民法院 
　　　提起上訴。