人民法院國家司法救助文書樣式（試行）1
人民法院國家司法救助
申 請 須 知
（供告知救助申請人相關(guān)規(guī)定用）
為便于了解現(xiàn)行國家司法救助政策規(guī)定，依法、理性提出救助申請，有效準備證明材料，根據(jù)中共中央政法委員會、財政部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部《關(guān)于建立完善國家司法救助制度的意見（試行）》，最高人民法院《關(guān)于加強和規(guī)范人民法院國家司法救助工作的意見》和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》，特制定本申請須知。請救助申請人認真閱讀（或聽讀）并簽字確認。
一、基本條件與受案法院
�。ㄒ唬┤嗣穹ㄔ涸趯徟小�(zhí)行、涉訴信訪工作中，對權(quán)利受到侵害、生活面臨急迫困難的當事人等相關(guān)人員，符合前述《意見》規(guī)定情形的，可以采取一次性輔助救濟措施。
（二）人民法院的國家司法救助案件，由正在處理原審判、執(zhí)行案件或者涉訴信訪問題（以下簡稱原案件）的法院負責立案辦理，必要時可以由上下級法院聯(lián)動救助。聯(lián)動救助的案件，由上級法院根據(jù)救助資金保障情況決定統(tǒng)一立案辦理或者交由聯(lián)動法院分別立案辦理。
二、是否救助的若干情形
（一）原案件相關(guān)人員因生活面臨急迫困難提出國家司法救助申請，符合下列情形之一的，應當予以救助：
1.刑事案件被害人受到犯罪侵害，造成重傷或者嚴重殘疾，因加害人死亡或者沒有賠償能力，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
2.刑事案件被害人受到犯罪侵害危及生命，急需救治，無力承擔醫(yī)療救治費用的；
3.刑事案件被害人受到犯罪侵害而死亡，因加害人死亡或者沒有賠償能力，依靠被害人收入為主要生活來源的近親屬無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
4.刑事案件被害人受到犯罪侵害，致使其財產(chǎn)遭受重大損失，因加害人死亡或者沒有賠償能力，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
5.舉報人、證人、鑒定人因舉報、作證、鑒定受到打擊報復，致使其人身受到傷害或財產(chǎn)受到重大損失，無法通過訴訟獲得賠償，陷入生活困難的；
6.追索贍養(yǎng)費、扶養(yǎng)費、撫育費等，因被執(zhí)行人沒有履行能力，申請執(zhí)行人陷入生活困難的；
7.因道路交通事故等民事侵權(quán)行為造成人身傷害，無法通過訴訟獲得賠償，受害人陷入生活困難的；
8.人民法院根據(jù)實際情況，認為需要救助的其他人員。
涉訴信訪人，其訴求具有一定合理性，但通過法律途徑難以解決，且生活困難，愿意接受國家司法救助后息訴息訪的，可以參照本意見予以救助。
�。ǘ┰讣嚓P(guān)人員具有以下情形之一的，一般不予救助：
1.對案件發(fā)生有重大過錯的；
2.無正當理由，拒絕配合查明案件事實的；
3.故意作虛偽陳述或者偽造證據(jù)，妨害訴訟的；
4.在審判、執(zhí)行中主動放棄民事賠償請求或者拒絕侵權(quán)責任人及其近親屬賠償?shù)模?BR> 5.生活困難非案件原因所導致的；
6.已經(jīng)通過社會救助措施，得到合理補償、救助的；
7.法人、其他組織提出的救助申請；
8.不應給予救助的其他情形。
三、申請方式與應交材料
�。ㄒ唬┤嗣穹ㄔ涸谔幚碓讣^程中經(jīng)審查認為相關(guān)人員基本符合救助條件的，應當告知其提出救助申請，并按照本申請須知和申請登記表的指引進行立案準備工作。
原案件相關(guān)人員不經(jīng)告知直接提出救助申請的，應當在人民法院審查確認其基本符合救助條件之后，再行按照本申請須知和申請登記表的指引進行立案準備工作。
（二）救助申請人提出國家司法救助申請，應當填寫制式的申請登記表或者另行提交救助申請書，并提供相關(guān)材料，主要包括：原案件法律文書；申請人身份證明材料；代理人身份證明材料、授權(quán)委托書；實際損失（損害后果）證明材料；申請人及家庭成員的收入和資產(chǎn)狀況、生活困難證明材料；是否已獲得賠償、補償或其他救助的說明；接受司法救助后息訴息訪承諾書；其他相關(guān)材料。不能提供相應材料的，應當說明理由。
（三）救助申請人生活困難證明，主要是指救助申請人戶籍所在地或經(jīng)常居住地的村（居）民委員會或者所在單位出具的有關(guān)救助申請人的家庭人口、勞動能力、就業(yè)狀況、家庭收入等情況的證明。
四、救助金的確定基準與先行救助制度
�。ㄒ唬┳罡呷嗣穹ㄔ簺Q定救助的案件，救助金以原案件管轄法院所在省、自治區(qū)、直轄市上一年度職工月平均工資為基準確定。其他各級人民法院決定救助的案件，救助金以本省、自治區(qū)、直轄市上一年度職工月平均工資為基準確定。人民法院作出救助決定時，上一年度職工月平均工資尚未公布的，以已經(jīng)公布的最近年度職工月平均工資為準。
�。ǘ┚戎暾埲擞谐醪阶C據(jù)證明其生活困難特別急迫的，可以通過原案件承辦部門申請先行救助。人民法院將視情況進行快捷審批。先行救助的金額，一般不超過省、自治區(qū)、直轄市上一年度職工月平均工資的三倍，必要時可放寬至六倍。
五、相關(guān)義務與法律責任
�。ㄒ唬┚戎暾埲双@得救助后，人民法院從被執(zhí)行人處執(zhí)行到賠償款或者其他應當給付的執(zhí)行款的，應當將已發(fā)放的救助金從執(zhí)行款中扣除。
（二）救助申請人通過提供虛假材料等手段騙取救助金的，人民法院應當予以追回；構(gòu)成犯罪的，應當依法追究刑事責任。
（三）涉訴信訪救助申請人領取救助金后，違背息訴息訪承諾的，人民法院應當將救助金予以追回。
以上內(nèi)容我已□閱讀/□聽讀完畢，并充分理解其含義。我將嚴格遵守《意見》規(guī)定，規(guī)范填寫《人民法院國家司法救助申請登記表》，認真準備相關(guān)證明材料，依法、理性提出救助申請。
救助申請人：×××（簽名并捺印）
××××年××月××日
【說明】
1.本樣式根據(jù)《最高人民法院關(guān)于加強和規(guī)范人民法院國家司法救助工作的意見》第八條和《人民法院國家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第二條制作，供人民法院向基本符合救助條件的人員釋明現(xiàn)行國家司法救助政策規(guī)定，規(guī)范救助申請的提出和證明材料的準備等用。
2.“實際損失（損害后果）證明”是指因人身權(quán)或財產(chǎn)權(quán)被侵害而遭受的損失，包括但不限于醫(yī)療診斷結(jié)論、司法鑒定意見、費用單據(jù)、死亡證明等。
3.救助申請人簽字確認的須知應附卷。
