（式樣3-4）
（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）
刑事賠償決定書
×公刑賠決字〔××××〕×號(hào)
賠償請(qǐng)求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償請(qǐng)求人向本機(jī)關(guān)提出刑事賠償申請(qǐng)，請(qǐng)求······（具體賠償要求）。本機(jī)關(guān)依法受理，現(xiàn)已審查終結(jié)。
經(jīng)審理查明：······（查明的主要事實(shí)）。
以上事實(shí)有下列證據(jù)證明：······（證明查明事實(shí)的證據(jù)）。
本機(jī)關(guān)認(rèn)為：······（決定予以賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑�。根�?jù)······（具體法律條文）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定如下：
······（決定內(nèi)容）。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內(nèi)向······（上一級(jí)公安機(jī)關(guān)）申請(qǐng)復(fù)議。
××××年××月××日
（公安機(jī)關(guān)印章或者國(guó)家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請(qǐng)求人、一份附卷。
制作與使用說(shuō)明
一、本文書是賠償義務(wù)機(jī)關(guān)對(duì)刑事賠償申請(qǐng)予以審查后，作出予以賠償或者不予賠償決定的文書。
二、賠償請(qǐng)求人為自然人的，“賠償請(qǐng)求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請(qǐng)求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、賠償審查期間賠償請(qǐng)求人變更賠償請(qǐng)求的，“具體賠償要求”寫明變更后的賠償請(qǐng)求。
四、“經(jīng)審理查明”填寫查明的案件事實(shí)，主要是《公安機(jī)關(guān)辦理國(guó)家賠償案件程序規(guī)定》第十五條第一款、第二款規(guī)定的查明事項(xiàng)。賠償義務(wù)機(jī)關(guān)與賠償請(qǐng)求人就賠償方式、項(xiàng)目和數(shù)額進(jìn)行協(xié)商并達(dá)成一致的，說(shuō)明協(xié)商情況及結(jié)果。
五、“本機(jī)關(guān)認(rèn)為”闡述對(duì)賠償請(qǐng)求事項(xiàng)是否合法、合理的認(rèn)定及理由，加強(qiáng)說(shuō)理性。
六、“本機(jī)關(guān)決定如下”寫明是否予以賠償。予以賠償?shù)�，逐�?xiàng)寫明賠償方式、項(xiàng)目和數(shù)額。
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