過度檢查行為的禁止
(一)過度檢查行為的特征和表現(xiàn)形式
關(guān)于過度檢查，一般是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出患者個(gè)體和社會(huì)保健實(shí)踐需求的醫(yī)療檢查服務(wù)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界把它稱之為“過度檢查”。過度檢查具有以下的特征：(1)為診療疾病所采取的檢查手段超出疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點(diǎn)。(2)采用非“金標(biāo)準(zhǔn)”的診療手段，所謂“金標(biāo)準(zhǔn)”，是指當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷疾病的最可靠方法。較為常用的金標(biāo)準(zhǔn)有活檢、手術(shù)發(fā)現(xiàn)、微生物培養(yǎng)、特殊檢查和影像診斷，以及長期隨訪的結(jié)果等。(3)費(fèi)用超出與疾病對基本診療需求無關(guān)的過度消費(fèi)。其表現(xiàn)形式有：入院套餐檢查、過度檢查或治療、濫用抗生素、濫用昂貴藥品或過度醫(yī)療消費(fèi)現(xiàn)象。①目前，國內(nèi)臨床上常見的過度醫(yī)療服務(wù)主要表現(xiàn)為過度檢查、藥品濫用、誘導(dǎo)手術(shù)。此過度檢查實(shí)為防御性醫(yī)療行為的一種表現(xiàn)形式，根據(jù)美國技術(shù)鑒定所(u．s．OTAl994，21)的定義，防御性醫(yī)療是指醫(yī)務(wù)人員為了減少醫(yī)療事故發(fā)生，重復(fù)檢查、手術(shù)、會(huì)見病人，甚至拒絕治療高危病人和進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。②防御性醫(yī)療是指醫(yī)生在診療過程中為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療訴訟而采取的防范性醫(yī)療措施，也稱“自衛(wèi)性醫(yī)療”或“防衛(wèi)性醫(yī)療”。即醫(yī)生在診療過程中，基于法律而非醫(yī)學(xué)目的，采取一些在醫(yī)學(xué)上看并非必要的措施，以應(yīng)付可能發(fā)生的醫(yī)療事故訴訟。“防御性醫(yī)療”分為“積極防御性醫(yī)療”和“消極防御性醫(yī)療”兩種，前者是指醫(yī)生小心翼翼地為患者做各種各樣名目繁多、但從實(shí)際病情看沒有必要的各種檢查、化驗(yàn)等；后者是指醫(yī)生因考慮避免醫(yī)療事故的出現(xiàn)，假如認(rèn)為某個(gè)患者的病有太大的風(fēng)險(xiǎn)，以各種理由拒絕治療，表現(xiàn)為回避收治高危病人、帶有推卸責(zé)任性質(zhì)的轉(zhuǎn)診及會(huì)診等等。①
我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)的義務(wù)以及關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者的義務(wù)，在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查的行為，系對前述執(zhí)業(yè)義務(wù)的違反，亦有悖于醫(yī)療倫理道德。專家在其執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)盡到忠實(shí)義務(wù)，所謂忠實(shí)義務(wù)，是指專家應(yīng)為委托人的最大利益而實(shí)施行為，不得同時(shí)追求第三人或自己的利益。此義務(wù)包括三層意思：(1)專家應(yīng)專注于實(shí)現(xiàn)委托人的利益，不得追求第三人的利益或自己的利益；(2)專家必須設(shè)身處地站在委托人的立場，適當(dāng)?shù)匦惺共昧繖?quán)；(3)專家應(yīng)充分尊重委托人的意思，及時(shí)報(bào)告情況予以說明。②“視病如親”不僅僅是要求醫(yī)務(wù)人員在診療技術(shù)上盡到合理的注意義務(wù)，也應(yīng)包括醫(yī)務(wù)人員最大限度地保護(hù)患者利益這一要求。
(二)過度檢查行為的形成原因
過度檢查不僅僅是涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員診療活動(dòng)的問題，還是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題，它的成因主要有如下幾個(gè)方面：
第一，現(xiàn)行醫(yī)療體制不健全。在上世紀(jì)七八十時(shí)代，盡管存在缺醫(yī)少藥的問題，但醫(yī)患關(guān)系相對和諧，究其根本，主要是因?yàn)椋菏紫�，“低水平，廣覆蓋”的醫(yī)療保障制度，緩和了就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力；其次是相對完善的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，抑制了醫(yī)院和醫(yī)生的求利動(dòng)機(jī)。但目前，衛(wèi)生管理運(yùn)行機(jī)制發(fā)生了重大變化，但這些變化尚不夠協(xié)調(diào)、不同步，因而轉(zhuǎn)型時(shí)期醫(yī)患關(guān)系惡化的現(xiàn)象是存在的。一方面是患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)越來越重，看病貴的現(xiàn)象普遍存在；另一方面是醫(yī)院的生存和發(fā)展依賴市場，強(qiáng)化了醫(yī)院的求利傾向，催生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象的出現(xiàn)，進(jìn)一步使醫(yī)患關(guān)系惡化。
第二，受司法實(shí)踐中醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的影響。為應(yīng)對司法實(shí)踐中舉證責(zé)任倒置而導(dǎo)致的較重舉證壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了“防御性醫(yī)療”的對策，而過度檢查就是“防御性醫(yī)療”的一種表現(xiàn)形式。有些醫(yī)生為了在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中能夠舉證和免責(zé)，而對患者進(jìn)行了超出所患疾病本身的檢查和治療。
對此，有人認(rèn)為過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因主要有：1．醫(yī)院和醫(yī)生利益驅(qū)動(dòng)是過度醫(yī)療產(chǎn)生的根本原因；2．過度醫(yī)療源于醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的快速進(jìn)步對病人或家屬的健康衛(wèi)生觀念的誤導(dǎo)；3．過度醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)務(wù)人員個(gè)體的道德判斷和價(jià)值判斷有關(guān)；4．缺乏服務(wù)制約機(jī)制過度醫(yī)療泛濫；5．舉證責(zé)任倒置與醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的沖突催生過度醫(yī)療。①
從宏觀來看，過度檢查最根本的成因在于制度層面，應(yīng)從建立國家基本藥物制度、推進(jìn)公立醫(yī)院試點(diǎn)改革方面解決這一問題。對此，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》，從推廣使用基本藥物、使用適宜技術(shù)的層面，對該問題作了明確。2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出，“城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)全部配備、使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。同時(shí)明確，“政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，要嚴(yán)格界定服務(wù)功能，明確規(guī)定使用適宜技術(shù)、適宜設(shè)備和基本藥物，為廣大群眾提供低成本服務(wù)�！�2009年國務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》提出，要建立基本藥物優(yōu)先選擇和合理使用制度，明確“從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。衛(wèi)生行政部門制訂臨床基本藥物應(yīng)用指南和基本藥物處方集，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)和監(jiān)管”。并且，要推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，明確“強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理。規(guī)范公立醫(yī)院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)人類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)”。
不必要檢查不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范的問題，更是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)問題，最終的解決要依靠改革我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制以及建立健全醫(yī)療保障體系為基礎(chǔ)。對此，有學(xué)者認(rèn)為：醫(yī)務(wù)人員對患者采取過度診療行為，其動(dòng)因有二：一是意圖規(guī)避醫(yī)療損害責(zé)任。此與上個(gè)世紀(jì)90年代以來醫(yī)患關(guān)系緊張有關(guān)。二是為了獲得經(jīng)濟(jì)利益。醫(yī)院往往有內(nèi)部規(guī)定，醫(yī)生可以從所診治患者的各種檢查交費(fèi)中獲得一定比例的分成。本章主要制度設(shè)計(jì)，基本體現(xiàn)了“切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展”的政策目的，相信其實(shí)施可以緩和醫(yī)患關(guān)系的緊張，在一定程度上發(fā)揮克服過度診療行為的效用。但如不能從醫(yī)院管理體制上徹底禁止、禁絕醫(yī)院內(nèi)部關(guān)于醫(yī)生就各種檢查、診療費(fèi)用分成之所謂獎(jiǎng)勵(lì)措施，則仍不可能真正解決“過度診療行為”這一嚴(yán)重社會(huì)問題。①
(三)是否對過度檢查行為設(shè)置侵權(quán)責(zé)任
“過度檢查”這一概念并非法律用語，并且何為“過度檢查”，含義不明確，難以判斷。但在現(xiàn)實(shí)生活中，“過度檢查”的現(xiàn)象實(shí)存在，不僅給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有的甚至對患者身體帶來不良影響。因此，為了維護(hù)患者的合法權(quán)益，對“過度檢查行為”做出禁止性規(guī)范是必要的，過度檢查行為是對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)義務(wù)的極大違背，亦有悖于醫(yī)療倫理道德，即為醫(yī)者，應(yīng)視病如親，專注于患者最大利益的實(shí)現(xiàn)，不得同時(shí)追求第三人或自己的利益。
《侵權(quán)責(zé)任法》在審議過程中曾對“過度檢查行為”進(jìn)行了規(guī)定，不僅禁止醫(yī)務(wù)人員有此行為，還對違反此義務(wù)的行為規(guī)定了法律后果，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反此項(xiàng)醫(yī)務(wù)的，應(yīng)當(dāng)退回不必要診療的費(fèi)用，造成患者其他損害的，還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。②但是，在對“過度檢查”界定不明確的前提下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回不必要診療的費(fèi)用難以操作。故而，將“過度檢查等不必要的診療行為”修改為“不必要的檢查”，并進(jìn)一步明確“不必要檢查”的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即是否違反診療規(guī)范，使其更具可操作性。我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中應(yīng)履行樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)的義務(wù)，從該條規(guī)定中，可以推論出醫(yī)師負(fù)擔(dān)不得為不必要診療的義務(wù)，因?yàn)榇诵袨椴⒎菫榛颊叩睦�，在�?shí)踐中，更多的是損害了患者的切身利益，有時(shí)甚至對患者造成了人身損害。誠如前述所言，不必要檢查行為的出現(xiàn)有著深層次的社會(huì)原因，《侵權(quán)責(zé)任法》的該條規(guī)定只是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員此項(xiàng)義務(wù)的進(jìn)一步明確。該條規(guī)定只能在某種程度上減少不必要檢查行為的出現(xiàn)，以及緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，但醫(yī)療問題的最終解決有賴于我國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革以及醫(yī)療保障體系的建立健全。
摘自：王利明等 主編 《侵權(quán)責(zé)任法疑難問題研究》
