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上訴人王某某與被上訴人中國(guó)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司（以下簡(jiǎn)稱河南某人壽公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案


河南省濟(jì)源中級(jí)人民法院
民事判決書(shū)
（2011）濟(jì)中民三終字第43號(hào)
上訴人（原審原告）王某某，男，49歲。
被上訴人（原審被告）中國(guó)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司。
上訴人王某某與被上訴人中國(guó)某人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司（以下簡(jiǎn)稱河南某人壽公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，王某某于2009年7月24日向濟(jì)源市人民法院提起訴訟，請(qǐng)求判令河南某人壽公司支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)1萬(wàn)元，并按殘疾程度支付傷殘保險(xiǎn)金。濟(jì)源市人民法院于2010年10月20日作出（2009）濟(jì)民二初字第464號(hào)民事判決。王某某不服該判決提起上訴。本院于2011年4月8日受理后，依法組成合議庭公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。上訴人王某某、被上訴人河南某人壽公司的委托代理人王*到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原審法院查明：2008年6月10日，王某某在河南某人壽公司的濟(jì)源營(yíng)銷部為其本人投保了鴻祥(04))及附加險(xiǎn)的人身保險(xiǎn)合同，其中附加一年期短險(xiǎn)，包括附加意外04(19601)保險(xiǎn)金30000元、意外醫(yī)療04(19701)保險(xiǎn)金10000元、住院日額07(516)5份。其中在意外醫(yī)療04(19701)保險(xiǎn)附加特別說(shuō)明第7項(xiàng)中明確記載醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)適用于補(bǔ)償原則。補(bǔ)償原則是指若被保險(xiǎn)人已從其他途徑(包括社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等)取得補(bǔ)償。保險(xiǎn)人在各項(xiàng)保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)限額內(nèi)對(duì)剩余部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。王某某在附加特別說(shuō)明上也親筆簽字表示認(rèn)可。在附加意外傷害04(19601)保險(xiǎn)(2004)條款2.2保險(xiǎn)責(zé)任中明確約定：被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)造成本附加險(xiǎn)合同所附“殘疾程度與給付比例表”所列傷殘程度之一者，保險(xiǎn)人按表中所列給付比例乘以保險(xiǎn)金額給付意外傷殘保險(xiǎn)金，而所附“殘疾程度與給付比例表”中給付傷殘保險(xiǎn)金的最低傷殘程度為七級(jí)，明確記載為：一手拇指或食指缺失，或中指、無(wú)名指和小拇指中有兩個(gè)或兩個(gè)以上手指缺失的，一手拇指及食指機(jī)能完全喪失的。附加一年期短險(xiǎn)期限從2008年6月11日零時(shí)至2009年6月10日24時(shí)，王某某也繳納了保險(xiǎn)費(fèi)。2009年3月13日10時(shí)左右，王某某在濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司上班時(shí)，發(fā)生意外事故，導(dǎo)致右手中指、環(huán)指離斷小指擠壓傷，經(jīng)濟(jì)源市人民醫(yī)院診斷為：1、右中指不全離斷傷；2、右環(huán)指脫套離斷傷；3、右小指擠壓傷。共花去醫(yī)療費(fèi)12982.6元。事故發(fā)生后，王某某于2009年5月5日向河南某人壽公司提出理賠申請(qǐng)，并提供了其單位出具的意外傷害事故證明一份，病歷、醫(yī)療費(fèi)復(fù)印件等申請(qǐng)理賠材料，河南某人壽公司于2009年5月12日下達(dá)理賠決定通知書(shū)，只理賠住院日額2100元，但對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)部分和意外傷害保險(xiǎn)部分以王某某不能提交醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)原件以及王某某的傷情達(dá)不到約定傷殘程度為由拒絕賠付醫(yī)療保險(xiǎn)金和傷殘保險(xiǎn)金。另經(jīng)查明：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，王某某一方面持其單位出具的意外傷害事故證明，病歷、醫(yī)療費(fèi)復(fù)印件等申請(qǐng)理賠材料要求河南某人壽公司理賠，另一方面又持醫(yī)療費(fèi)原件走工傷保險(xiǎn)途徑要求理賠。2009年8月，經(jīng)濟(jì)源市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定其傷殘等級(jí)程度為八級(jí)傷殘。2009年10月，濟(jì)源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心工傷科將其住院醫(yī)療費(fèi)12982．63元、一次性傷殘補(bǔ)助金8323.3元，共計(jì)21303.6元(其中不合理費(fèi)用2.31元)足額支付給王某某單位濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司(根據(jù)只對(duì)單位不對(duì)個(gè)人的原則)。濟(jì)源市耐火爐業(yè)公司也支付王某某完畢。
原審法院認(rèn)為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，且不違反法律規(guī)定，為有效合同，應(yīng)受法律保護(hù)。合同簽訂后，王某某按照合同約定足額繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，后王某某在保險(xiǎn)期間內(nèi)受傷，要求河南某人壽公司依法支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)10000元、并按殘疾程度支付傷殘保險(xiǎn)金，河南某人壽公司辯稱王某某在其處投保的意外醫(yī)療險(xiǎn)屬于補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，王某某醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)通過(guò)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)途徑解決，其不應(yīng)再承擔(dān)理賠責(zé)任，另外王某某的傷殘等級(jí)不符合合同條款約定，其也不應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任。在庭審中，王某某對(duì)其在意外醫(yī)療04(19701)保險(xiǎn)附加特別說(shuō)明上親筆簽字表示認(rèn)可，說(shuō)明王某某、河南某人壽公司對(duì)合同條款所約定的補(bǔ)償原則無(wú)異議，按照合同約定，河南某人壽公司就只應(yīng)該在各項(xiàng)保險(xiǎn)金的限額內(nèi)僅對(duì)剩余部分承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本案中王某某所支付的醫(yī)療費(fèi)用12982.63元已經(jīng)通過(guò)濟(jì)源市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心得到補(bǔ)償。故王某某要求河南某人壽公司支付其意外醫(yī)療保險(xiǎn)金12982.63元，原審法院對(duì)此不予支持。另王某某要求對(duì)其傷殘情況進(jìn)行評(píng)定并予以支付意外傷害保險(xiǎn)理賠金，因其傷情已經(jīng)濟(jì)源市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定其傷殘等級(jí)程度為八級(jí)傷殘，王某某的傷殘等級(jí)不符合合同約定的理賠范圍，故對(duì)王某某的該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，原審法院不予支持。原審法院根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條第一款之規(guī)定，判決：駁回王某某的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)50元，由王某某承擔(dān)。
王某某上訴稱：本案中，保險(xiǎn)合同沒(méi)有約定王某某受到意外傷害在他處獲得賠償或者理賠后，保險(xiǎn)公司可以免責(zé)。在沒(méi)有合同依據(jù)和法律依據(jù)的情況下，保險(xiǎn)公司不能依據(jù)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則拒絕理賠。王某某屬于殘疾人，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)支付王某某殘疾保險(xiǎn)金。請(qǐng)求改判支持其一審訴訟請(qǐng)求。
河南某人壽公司辯稱：《健康保險(xiǎn)管理辦法》明確規(guī)定人身保險(xiǎn)中的費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)適用補(bǔ)償原則，因此河南某人壽公司在意外傷害保險(xiǎn)中采用補(bǔ)償原則合法有據(jù)。因此，王某某已從其他渠道獲得醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償后，不得再向河南某人壽公司要求支付醫(yī)療費(fèi)。王某某的傷殘等級(jí)不屬于保險(xiǎn)合同約定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，河南某人壽公司不應(yīng)當(dāng)給付王某某傷殘保險(xiǎn)金。
本院經(jīng)審理查明的事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)相同。
本院認(rèn)為：王某某、河南某人壽公司簽訂的保險(xiǎn)合同系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示，不違反法律、行政法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，為有效合同，應(yīng)受法律保護(hù)。雙方在合同中約定適用補(bǔ)償原則，即河南某人壽公司對(duì)王某某的醫(yī)療費(fèi)通過(guò)其他途徑不能得到賠償?shù)牟糠殖袚?dān)保險(xiǎn)責(zé)任，應(yīng)從其約定。王某某要求河南某人壽公司對(duì)其已得到賠償?shù)牟糠殖袚?dān)保險(xiǎn)責(zé)任，本院不予支持。對(duì)照濟(jì)源市人民醫(yī)院的出院證和河南某人壽公司的殘疾程度給付比例表，可以看出王某某的傷情未達(dá)到約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，故王某某無(wú)權(quán)要求河南某人壽公司賠償。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百五十三條第一款第(一)項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)50元，由王某某負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)黃存智
審判員閆志強(qiáng)
代理審判員商敏
二○一一年六月十六日
書(shū)記員楊崢