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原告王世和訴中國人壽保險股份有限公司焦作分公司人身保險合同糾紛一案

河南省濟(jì)源市人民法院
民事判決書
（2010）濟(jì)民二初字第397號
原告王世和，男，1951年7月29日出生。
委托代理人趙高科，濟(jì)源市雙橋法律服務(wù)所法律工作者。
被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司，住所地：焦作市山陽區(qū)塔南路。
代表人李金長，該公司經(jīng)理。
委托代理人黎武，河南九威律師事務(wù)所律師。
原告王世和與被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司（以下簡稱人壽保險焦作分公司）人身保險合同糾紛一案，原告王世和于2010年6月11向本院提起訴訟。本院于同日作出受理決定，并向被告送達(dá)了起訴書、應(yīng)訴通知書、舉證通知書、訴訟風(fēng)險提醒書及開庭傳票。同年8月9日依法由審判員王素娟適用簡易程序公開開庭進(jìn)行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。同年9月6日依法組成合議庭再次公開開庭進(jìn)行了審理，原告王世和的委托代理人趙高科、被告人壽保險焦作分公司的委托代理人黎武到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告王世和訴稱：2003年10月，其與被告簽訂“康寧終身保險”合同并按被告要求進(jìn)行了體檢，合同約定每年繳納保險費(fèi)11450元，保險金額為50000元，同時約定“被保險人在本合同生效或復(fù)效之日起一百八十日后初次發(fā)生，并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診重大疾�。�無論一種或多種）時，本公司按照基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止”。合同生效后，其每年均按合同約定的時間向被告繳納了保險費(fèi)。

2005年其因突患心臟病到濟(jì)源市人民醫(yī)院就診，后因治療條件有限轉(zhuǎn)至鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院治療，出院后其向被告申請理賠遭口頭拒絕，被告未向其出具書面拒賠通知書。2007年，其再次因心臟病到鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院治療，病情好轉(zhuǎn)后向被告申請理賠，而被告以原告故意隱瞞患有心臟病病史為由再次口頭拒賠。其認(rèn)為投保時已按被告要求進(jìn)行了體檢，且各項(xiàng)檢查均屬正常，保險期間內(nèi)發(fā)生了保險合同約定的重大疾病，被告應(yīng)按合同約定進(jìn)行理賠，現(xiàn)請求判令被告：1、退還2006至2008年三年的保險費(fèi)34350元；2、給付保險金100000元。

被告人壽保險焦作分公司辯稱：原告投保時隱瞞其患有心臟病的病史，未履行如實(shí)告知義務(wù)；且原告所患疾病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍，要求駁回原告的訴訟請求。
原告王世和向本院提供的證據(jù)有：
1、2003年10月22日“康寧終身保險”合同1份及繳納保險費(fèi)票據(jù)3份，證明與被告存在保險合同關(guān)系。

2、2005年9月23日鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院病歷及醫(yī)療費(fèi)單據(jù)各1份，證明原告曾于2005年9月23日至2006年3月22日在鄭州鐵路局中心醫(yī)院住院治療，經(jīng)診斷為冠心病、心動能Ⅱ級、陳舊性心梗及心絞痛，屬于保險合同約定的重大疾病范圍。

被告質(zhì)證后，對原告提供證據(jù)1、2的真實(shí)性均無異議，但認(rèn)為原告所患疾病中的陳舊性心臟病不屬于保險合同約定的重大疾病范圍，冠心病只有實(shí)施了旁路手術(shù)才符合理賠條件。
被告人壽保險焦作分公司向本院提供的證據(jù)有：
1、個人保險投保單2頁，證明其公司對保險合同的條款內(nèi)容及免責(zé)條款向原告進(jìn)行了解釋。
2、2003年10月13日原告參保時在濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院體檢報告7頁，其中心電圖診斷意見為：在正常范圍內(nèi)。
3、2007年9月11日原告在濟(jì)源市人民醫(yī)院的住院病歷1份，證明原告患有陳舊性心梗，其在投保時存在隱瞞病史的行為。
原告質(zhì)證后，對被告提交的證據(jù)1有異議，原告當(dāng)時是在空白的投保單上簽的字，被告公司的業(yè)務(wù)員并未就保險合同的條款內(nèi)容及免責(zé)條款對其進(jìn)行解釋；對證據(jù)2、3的真實(shí)性均無異議，證據(jù)1可以證明原告投保時按被告要求進(jìn)行了體檢，心電圖檢查結(jié)果為正常。
經(jīng)庭審舉證、質(zhì)證，本院認(rèn)證如下：原、被告對對方提供證據(jù)的真實(shí)性均無異議，且以上證據(jù)均與本案有關(guān)聯(lián)，本院予以采信。

根據(jù)原、被告訴辯意見及以上有效證據(jù)，本院確認(rèn)以下案件事實(shí)：2003年10月22日，原告王世和以其本人為被保險人在被告處投保了“康寧終身”人壽保險，保險費(fèi)每年11450元，保險金額50000元，交費(fèi)期滿日為2013年10月22日，交費(fèi)方式為年交。其中“康寧終身保險條款”第四條“保險責(zé)任”中約定“被保險人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾�。�無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金，本合同的重大疾病保險金給付責(zé)任即行終止。若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費(fèi)，本合同繼續(xù)有效”；第十條“如實(shí)告知”中約定“訂立本合同時，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以向投保人、被保險人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)的，或因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同”；第二十三條“釋義”中明確“重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：一、心臟病（心肌梗塞）”，注釋中心臟�。ㄐ募」Ｈ�）指“因冠狀動脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三個條件：①新近顯示心肌梗塞變異的心電圖。②血液內(nèi)心臟酶素含量異常增加。③典型的胸痛病狀。但心絞痛不在本合同的保障范圍內(nèi)”。合同簽訂后，原告按約分期交付保險費(fèi)，最后一次交付時間為2007年12月21日，交付了自2007年10月23日至2008年10月22日的保險費(fèi)11450元。


2005年9月23日，原告王世和因身體不適到鄭州鐵路局中心醫(yī)院就診，被診斷為冠心病、心動能Ⅱ級、陳舊性心梗及心絞痛并住院治療，于2006年3月22日出院。2007年9月11日，原告王世和再次因身體不適入住濟(jì)源市人民醫(yī)院治療，被診斷為冠心病、不穩(wěn)定心絞痛、陳舊性心肌梗死及膽囊結(jié)石，于同年10月25日出院。

訴訟中，原告稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請理賠，遭到被告口頭拒賠，其認(rèn)為保險合同明確約定“若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費(fèi)”，故被告應(yīng)退還2006至2008年三年的保險費(fèi)34350元；被告對此不予認(rèn)可稱原告并未向其申請理賠。

本院認(rèn)為：原告王世和與被告人壽保險焦作分公司簽訂的人身保險合同系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，且不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，系有效合同，雙方當(dāng)事人均應(yīng)按照合同約定履行各自的義務(wù)。合同簽訂后，原告按照合同約定交付了保險費(fèi)，被告即應(yīng)開始承擔(dān)保險責(zé)任�，F(xiàn)被告辯稱原告投保時存在隱瞞心臟病史的行為，未履行如實(shí)告知義務(wù)，應(yīng)不予理賠。《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定“訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任”，本案中，原、被告簽訂的保險合同于2003年10月22日成立，已超過法律規(guī)定的二年期間，故被告不得再解除合同，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。被告人壽保險焦作分公司另辯稱原告所患疾病不屬于雙方簽訂保險合同中的重大疾病范圍，根據(jù)原告的兩次住院病歷顯示，原告患有冠心病、心絞痛及陳舊性心肌梗死，而保險合同約定的重大疾病就包含心臟�。ㄐ募」Ｈ�），那么原告所患陳舊性心肌梗死應(yīng)屬于心肌梗塞的范圍，屬于原、被告簽訂保險合同約定的重大疾病范圍，故被告以上辯稱理由不能成立。根據(jù)原、被告簽訂的保險合同約定“被保險人在本合同生效（或復(fù)效）之日起一百八十日后初次發(fā)生、并經(jīng)本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾�。�無論一種或多種）時，本公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險金”，故被告人壽保險焦作分公司應(yīng)按合同約定基本保險金額50000元的二倍給付原告重大疾病保險金100000元。

原告另稱其在2005年患病住院期間，曾向被告申請理賠，遭到被告口頭拒賠，其認(rèn)為當(dāng)時被告應(yīng)予理賠并給付重大疾病保險金，那么按照合同約定自被告給付重大疾病保險金之日起免交以后的保險費(fèi)，故要求被告退還2006年至2008年三年的保險費(fèi)34350元。但被告對此不予認(rèn)可,原告亦未向本院提供相關(guān)證據(jù)證明其曾于2005年向原告申請理賠遭拒，且合同約定“若重大疾病保險金的給付發(fā)生于交費(fèi)期內(nèi)，從給付之日起，免交以后各期保險費(fèi)”，本案中被告并未給付原告重大疾病保險金，因此原告訴請不符合合同條款的約定內(nèi)容，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、十六條之規(guī)定，判決如下：
一、被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司于本判決生效后十日內(nèi)給付原告王世和保險金100000元；
二、駁回原告王世和要求被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司退還保險費(fèi)34350元的訴訟請求。
案件受理費(fèi)2987元，由原告王世和負(fù)擔(dān)687元，被告中國人壽保險股份有限公司焦作分公司負(fù)擔(dān)2300元。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀一式五份，上訴于河南省濟(jì)源中級人民法院。


審 判 長 王 素 娟
審 判 員 王 苗 苗
審 判 員 聶 建 平

二〇一〇年十月二十八日

書　記　員　 李 清 霞