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芮成良與中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司保險(xiǎn)合同糾紛案

北京市平谷區(qū)人民法院
民事判決書(shū)
（2008）平民初字第5016號(hào)
原告芮成良，男，1963年7月31日出生，漢族，北京市平谷區(qū)峪口鎮(zhèn)西樊各莊村人，住(略)。

被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：北京市朝陽(yáng)區(qū)朝外大街乙12號(hào)昆泰國(guó)際大廈12層。

負(fù)責(zé)人潘安，臨時(shí)負(fù)責(zé)人。

委托代理人蔣發(fā)揚(yáng)，男，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司職員，住(略)。

委托代理人朱韶華，女，中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司業(yè)務(wù)主管，住(略)。

原告芮成良與被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司（以下簡(jiǎn)稱保險(xiǎn)公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2008年9月18日立案受理。依法由審判員張啟如適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告芮成良和被告保險(xiǎn)公司的委托代理人蔣發(fā)揚(yáng)、朱韶華到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理完畢。

原告芮成良訴稱:2006年8月29日，原告與被告簽訂《家庭健康保險(xiǎn)合同》，原告已連續(xù)投保兩年。2008年4月13日至2008年5月16日，原告因闌尾炎在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天，扣除3天，應(yīng)為30天，原告投的保險(xiǎn)屬于3檔，每天的保險(xiǎn)金是150元，被告應(yīng)支付一般住院日額保險(xiǎn)金4500元，并應(yīng)給付手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，以上兩項(xiàng)合計(jì)5100元。上述保險(xiǎn)事故發(fā)生后，原告將上述事實(shí)告知被告并申請(qǐng)賠付，但被告于2008年7月4日向原告發(fā)出理賠決定通知書(shū)，該通知書(shū)告知原告拒絕賠償并要求與原告解除保險(xiǎn)合同。之后，保險(xiǎn)公司又找原告聯(lián)系，要求與原告簽定理賠協(xié)議書(shū)，原告在該協(xié)議書(shū)上簽字并注明不同意協(xié)議第三條，被告現(xiàn)在一直沒(méi)有答復(fù)也沒(méi)有進(jìn)行理賠。故訴至法院，請(qǐng)求判令：1、繼續(xù)履行雙方在2006年8月29日簽訂的保險(xiǎn)合同；2、被告賠付原告《守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》保障表中保險(xiǎn)責(zé)任的一般住院日額保險(xiǎn)金4500元、手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，合計(jì)5100元。

被告保險(xiǎn)公司辯稱：不同意原告的訴訟請(qǐng)求。原告在被告處投保之前在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保時(shí)，有被要求提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷，根據(jù)保險(xiǎn)法第17條的規(guī)定，原告在被告處投保前隱瞞了患有高血壓的病癥，被告可以解除合同。故請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明：2006年8月24日原告與被告簽訂《家庭健康保險(xiǎn)投保書(shū)》；同年8月29日雙方簽訂《家庭健康保險(xiǎn)合同》（以下簡(jiǎn)稱合同；合同號(hào)為：00099730701）。合同中“短期醫(yī)療保險(xiǎn)基本條款”的主要內(nèi)容為：保險(xiǎn)責(zé)任生效日是2006年8月28日零時(shí)；投保人是原告芮成良，被保險(xiǎn)人有原告及其妻藺桂伶、其子芮明生；第1.1條,醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，當(dāng)被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害導(dǎo)致醫(yī)學(xué)上合理且必須的治療時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)將對(duì)因此而引起的費(fèi)用損失提供相應(yīng)的保障，具體醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障范圍以責(zé)任條款中約定的保險(xiǎn)責(zé)任及責(zé)任免除為準(zhǔn)；第2.3條,保險(xiǎn)期間，本合同的有效期以保險(xiǎn)單中載明的期間為準(zhǔn)；第5.1條,如實(shí)告知欄約定的內(nèi)容，訂立本合同時(shí)，本公司會(huì)向投保人說(shuō)明本合同的條款內(nèi)容，也可以就投保人或被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人或被保險(xiǎn)人故意隱瞞事實(shí),不履行如實(shí)告知義務(wù)的,或者因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,本公司有權(quán)解除本合同。投保人或被保險(xiǎn)人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，本公司對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人或被保險(xiǎn)人因過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本公司對(duì)于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以扣除手續(xù)費(fèi)后退還保險(xiǎn)費(fèi)。合同中“守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任條款” 的主要內(nèi)容為：第1.1條,保障檔次,本保險(xiǎn)的保障分為三檔(見(jiàn)附表一);第1.2條,保險(xiǎn)責(zé)任,本合同保險(xiǎn)期間為一年。保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司承擔(dān)下列保險(xiǎn)責(zé)任：(1)等待期設(shè)置,首次投保本保險(xiǎn)或非連續(xù)投保本保險(xiǎn)時(shí),因附表二所列特定疾病引起的住院,保險(xiǎn)責(zé)任等待期為180天。（2）一般住院日額保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，本公司從被保險(xiǎn)人每次入住醫(yī)院第四天開(kāi)始給付一般住院日額保險(xiǎn)金，即一般住院日額保險(xiǎn)金給付天數(shù)=實(shí)際住院天數(shù)-3天。（3）手術(shù)定額保險(xiǎn)金，被保險(xiǎn)人因意外傷害或疾病經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，且在入住院期間施行手術(shù)治療的，本公司按手術(shù)定額保險(xiǎn)金給付表（見(jiàn)附表三）及手術(shù)等級(jí)分類（見(jiàn)附表四）的規(guī)定給付手術(shù)定額保險(xiǎn)金；第2.1條,保證續(xù)保權(quán),自本合同生效之日起,被保險(xiǎn)人即享有對(duì)本險(xiǎn)種的保證續(xù)保權(quán)，保證續(xù)保指在續(xù)保時(shí),本公司以被保險(xiǎn)人首次投保時(shí)的狀況作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù),不會(huì)因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況變化,拒絕投保人為被保險(xiǎn)人繼續(xù)投保本險(xiǎn)種或者對(duì)被保險(xiǎn)人作增加保險(xiǎn)費(fèi)或約定除外責(zé)任的處理。合同的附表一《守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》保障表中的保險(xiǎn)責(zé)任欄約定：（1）一般住院日額保險(xiǎn)金（元/日），一檔50；二檔100；三檔150；（2）手術(shù)定額保險(xiǎn)金（元/次），一檔200-1000；二檔400-2000；三檔600-3000。合同的附表二“特定疾病列表”中約定的疾病包括高血壓。合同的附表三“手術(shù)定額保險(xiǎn)金給付表”中約定，第三檔、第四類手術(shù)600元。合同中附表四“手術(shù)等級(jí)分類表”中的普通外科欄約定，闌尾手術(shù)屬四類。合同的“保障利益及保費(fèi)表”中約定：（1）被保險(xiǎn)人芮成良、代碼1201、險(xiǎn)種名稱為“守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”、檔次/保額為三檔、保險(xiǎn)期間為1年、繳費(fèi)年期為1年；（2）被保險(xiǎn)人芮成良、代碼1202、險(xiǎn)種名稱為“守護(hù)專家住院費(fèi)用（推廣版）個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)”、檔次/保額為二檔、保險(xiǎn)期間為1年、繳費(fèi)年期為1年。合同中《家庭健康保險(xiǎn)投保書(shū)》內(nèi)的“保障狀況告知欄”約定被保險(xiǎn)人應(yīng)對(duì)本人在過(guò)去三年內(nèi)，有無(wú)人身險(xiǎn)事宜被商業(yè)保險(xiǎn)公司加費(fèi)的投保經(jīng)歷和最近一年內(nèi)是否參加身體檢查并發(fā)現(xiàn)結(jié)果異常的情況向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知。

原告因患闌尾炎需要做手術(shù)，于2008年4月13日至2008年5月16日在平谷區(qū)醫(yī)院住院治療33天，依據(jù)原、被告所簽合同的約定，被告應(yīng)賠付原告一般住院日額保險(xiǎn)金4500元（以30天計(jì)，每天150元）、手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，共計(jì)5100元。此后，原告向被告提出保險(xiǎn)金賠付請(qǐng)求，被保險(xiǎn)公司拒絕�，F(xiàn)原告訴至本院，請(qǐng)求法院判令：1、繼續(xù)履行雙方在2006年8月29日簽訂的保險(xiǎn)合同；2、被告賠付原告《守護(hù)專家住院定額個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)》保障表中保險(xiǎn)責(zé)任的一般住院日額保險(xiǎn)金4500元、手術(shù)定額保險(xiǎn)金600元，合計(jì)5100元。

另查明，1、原、被告所簽合同中，投保人芮成良為被保險(xiǎn)人藺桂伶、芮明生所投保的醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)有效。2、由于原告的年齡未滿50周歲，被告按照其公司規(guī)定，在芮成良投保時(shí)未對(duì)其作身體健康檢查。3、2005年8月11日至同年8月24日，原告曾因“左足拇指皮裂傷”在北京市平谷區(qū)中醫(yī)院住院治療13天。4、2008年7月4日、2008年10月6日被告分別向原告發(fā)出內(nèi)容相同的理賠協(xié)議書(shū)，其主要內(nèi)容為：“經(jīng)查，被保險(xiǎn)人芮成良在我公司投保前已經(jīng)在多家保險(xiǎn)公司有投保，投保時(shí)未對(duì)以上事宜如實(shí)告知。根據(jù)保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定對(duì)本次理賠申請(qǐng)予以拒付，并對(duì)《個(gè)人住院定額保險(xiǎn)》及《個(gè)人住院費(fèi)用（推廣版）保險(xiǎn)》予以解約，不退費(fèi)，解約日自2008年5月29日起”。5、2008年8月17日，保險(xiǎn)公司擬訂一《理賠協(xié)議書(shū)》，協(xié)議的主要內(nèi)容為：“芮成良因急性化膿性闌尾炎壹案向保險(xiǎn)公司提出理賠，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：（1）保險(xiǎn)公司給予芮成良本次理賠申請(qǐng)之保險(xiǎn)金，人民幣3727.5元；（2）上述款項(xiàng)由芮成良領(lǐng)受；（3）被保險(xiǎn)人芮成良同意放棄關(guān)于00099730701號(hào)保險(xiǎn)單項(xiàng)下被保險(xiǎn)人芮成良的保險(xiǎn)合同”；2008年8月25日，芮成良在該協(xié)議書(shū)上簽名并手書(shū)注明“只同意協(xié)議書(shū)中第1、2條的內(nèi)容”。

本案在審理過(guò)程中，又查明：1、原告稱其于2003年曾在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保過(guò)健康險(xiǎn)，在其投保后將滿三年時(shí)，中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司委托北京市順義區(qū)醫(yī)院對(duì)芮成良進(jìn)行了身體健康檢查，其中對(duì)芮成良進(jìn)行了兩次血壓測(cè)量，結(jié)果分別為130/100、130/90，中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司要求芮成良提高保費(fèi)，芮成良遂不再繼續(xù)投保該險(xiǎn)種。 2、被告稱，依據(jù)原、被告所簽訂的《家庭健康保險(xiǎn)投保書(shū)》中的約定，原告有如實(shí)告知義務(wù)，但原告對(duì)其投保前曾在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保時(shí)被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷，可原告未如實(shí)向被告履行告知義務(wù)，所以被告認(rèn)為根據(jù)我國(guó)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，被告可以解除合同；被告未就原告因被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司實(shí)際提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷，向本院提供證據(jù)材料；被告對(duì)依據(jù)原、被告雙方所簽合同約定應(yīng)賠付原告前述5100元保險(xiǎn)金無(wú)異議，但被告認(rèn)為由于本條前述理由，應(yīng)當(dāng)解除雙方所簽合同，故不同意向原告支付保險(xiǎn)金。3、被告稱，由于原告在被告處投保時(shí)沒(méi)有履行如實(shí)告知義務(wù)，即使原告現(xiàn)在身體沒(méi)有疾病，也不能在原、被告所簽訂合同的基礎(chǔ)上為原告續(xù)保，原告必須重新投保。

上述事實(shí)有原告提供的《家庭健康保險(xiǎn)合同》，理賠決定通知書(shū)，理賠協(xié)議書(shū)，平谷區(qū)醫(yī)院住院病案首頁(yè)，平谷區(qū)醫(yī)院出院總結(jié)，平谷區(qū)醫(yī)院普外病區(qū)病歷（2頁(yè)）；被告提供的《家庭健康保險(xiǎn)投保書(shū)》，北京市平谷區(qū)中醫(yī)院病案首頁(yè)、出院記錄、骨科病歷、醫(yī)囑單、體溫記錄，順義區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單（復(fù)印件），理賠決定通知書(shū)，本院的庭審筆錄等證據(jù)材料在案佐證。

本院認(rèn)為:芮成良以投保人、被保險(xiǎn)人身份與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同，是當(dāng)事人雙方真實(shí)的意思表示，且不違反我國(guó)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，合法有效，當(dāng)事人各方均應(yīng)信守。保險(xiǎn)公司向芮成良簽發(fā)的保險(xiǎn)單中載明芮成良投保了醫(yī)療保險(xiǎn)，芮成良因病住院而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用屬保險(xiǎn)公司承保范圍，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行與芮成良所簽保險(xiǎn)合同并按合同約定的標(biāo)準(zhǔn)向芮成良支付理賠款。保險(xiǎn)公司以向芮成良發(fā)出理賠通知書(shū)的形式，單方宣布解除合同的行為，不具有法律效力。原告的訴訟請(qǐng)求理由正當(dāng)、于法有據(jù)，本院予以支持。

關(guān)于被告所述原告在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保期間，被檢查出患有高血壓的病癥，因而有被要求提高保費(fèi)、降低保額檔次的經(jīng)歷，并以此為理由，要求解除與芮成良所簽訂合同的辯解。因原告與被告訂立合同前在中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司投保時(shí)，雖被檢查出患有高血壓的病癥，但由于原告隨即退出了該投保，所以并沒(méi)有形成中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司對(duì)原告的投保進(jìn)行加費(fèi)的事實(shí)。故，被告的辯解沒(méi)有事實(shí)根據(jù)，本院對(duì)此不予采信。據(jù)此，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條、第二十四條一款，《中華人民共和國(guó)合同法》第八條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司繼續(xù)履行于二○○六年八月二十九日與原告芮成良簽訂的合同號(hào)為0009973070的《家庭健康保險(xiǎn)合同》。

二、被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司賠付原告芮成良一般住院日額保險(xiǎn)金四千五百元、手術(shù)定額保險(xiǎn)金六百元，合計(jì)五千一百元。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)二十五元，由被告中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司北京分公司負(fù)擔(dān)（限本判決生效后七日內(nèi)交納）。

如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第二中級(jí)人民法院。如在上訴期滿后七日內(nèi)未交納上訴案件受理費(fèi)，按自動(dòng)撤回上訴處理。









審 判 員 張啟如







二○○八年十一月十二日





書(shū) 記 員 賈曉楠